Odklejanie się łożyska w ciąży - przyczyny, objawy, postępowanie

Opublikowano: 01.12.2023Autor: Katarzyna Wiśniewska - ŚlepaczukDrukujUdostępnij

Czym jest odklejanie się łożyska w ciąży?

Przedwczesne odklejanie się łożyska to stan, w którym łożysko prawidłowo usadowione oddziela się od ściany macicy, następuje formowanie krwiaka pozałożyskowego, a często także krwawienie z dróg rodnych. Przedwczesne odklejanie się łożyska może być także obecne w toku łożyska przodującego, ale nie jest z nim ściśle powiązane.

Najwyższe ryzyko wystąpienia przedwczesnego odklejania się łożyska ma miejsce między 24. a 26. tygodniem ciąży. Ryzyko spada na szczęście gwałtownie wraz z czasem trwania ciąży.

Przyczynami stanu przedwczesnego oddzielenia płyty łożyska są zmiany naczyniowe w błonie śluzowej macicy (endometrium), w mięśniu (myometrium) miejsca łożyskowego, w płycie podstawnej łożyska, a także w krążeniu maciczno- łożyskowym. Zmiany te spowodowane są różnymi czynnikami, o czym więcej opisane jest poniżej.

Objawy odklejania się łożyska?

To, jakie są objawy, gdy odkleja się łożysko zależy od miejsca, powierzchni i stopnia w jakim uległo oddzieleniu. Krwawienie pojawia się wtedy, gdy miejsce oddzielenia znajduje się blisko szyjki macicy lub też oddzielenie łożyska nastąpiło na takiej powierzchni, która ostatecznie sięga ujścia wewnętrznego szyjki. W odklejeniu się łożyska krwawienia na zewnątrz może nie być w nawet 20 – 35% przypadków, ale krew zbiera się wtedy w jednym miejscu i następuje krwawienie do wewnątrz.

Należy pamiętać, że zakres objawów jest bardzo szeroki. Począwszy od braku jakichkolwiek objawów do nawet śmierci matki i dziecka. Wszystko zależy od stopnia oddzielenia i utraconej krwi.

Kiedy odkleja się łożysko kobieta może odczuwać:

• - nagły, gwałtowny ból brzucha
• - bolesność brzucha przy dotyku, duże wzdęcie brzucha, wzmożone napięcie macicy
• - ból pleców, jeśli powierzchnia odklejenia znajduje się na ścianie tylnej
• - krwawienie z pochwy, zwykle ciemną krwią; może być ubogie lub bardzo obfite
• - skurcze macicy
• - brzuch może być powiększony, uwypuklony po stronie odklejenia
• - nasilone lub osłabione ruchy dziecka
• - bardzo szybkie pogorszenie samopoczucia; osłabienie, męczliwość, zawroty głowy
• - szybkie bicie serca, czyli tachykardia

Objawy odklejania w dużej mierze zależą od stopnia oddzielenia płyty łożyska; im większe oddzielenie tym bardziej zaawansowane objawy i tym większe skutki dla mamy i dziecka.

Jak widać powyżej, odpowiedź na pytanie, jaki jest ból przy odklejaniu się łożyska nie jest taka oczywista i jednoznaczna. Ból zależy od stopnia w jakim odkleiło (lub nadal odkleja się) łożysko. Przy stopniu 0 tak naprawdę kobieta może nie czuć bólu, nie wiedzieć że łożysko w którymś miejscu się odkleiło, ale dowie się wtedy o tym najprawdopodobniej na badaniu USG. Przy większym stopniu odklejenia ból będzie odczuwalny na mniejszym lub większym obszarze brzucha. Przede wszystkim jednak brzuch będzie bardzo napięty, tkliwy, będzie bolał każdy dotyk. Brzuch może być bardzo twardy, ponadto często mogą pojawić się skurcze macicy. Wystąpienie takich objawów wymaga szybkiej interwencji w szpitalu. Należy się do niego udać niezwłocznie, gdy tylko takie objawy wystąpią.

Przyczyny odklejania się łożyska, czyli co powoduje oddzielenie płyty łożyska?

Za przedwczesne oddzielenie płyty łożyska odpowiedzialne są zmiany w naczyniach w błonie śluzowej macicy i w mięśniu miejsca łożyskowego, ale też w płycie podstawnej łożyska i w samym krążeniu krwi pomiędzy macicą a łożyskiem. Za te zmiany odpowiedzialne są czynniki ryzyka. Jeśli czynniki ryzyka są obecne w danej ciąży to wystąpienie odklejenia łożyska jest bardziej prawdopodobne.

Główne przyczyny odklejania się łożyska to występowanie któregoś z poniższych czynników:

• hipotrofia dziecka
• przewlekłe nadciśnienie tętnicze
• stan przedrzucawkowy
• uraz np. w wyniku wypadku komunikacyjnego, uderzenia w brzuch
• palenie papierosów (również bierne)
• uzależnienie od alkoholu i stałe picie alkoholu w ciąży
• uzależnienie od kokainy i przyjmowanie jej w ciąży
• zakażenie wewnątrzowodniowe (czyli infekcja obecna w płynie owodniowym)
• ciąża mnoga (2 lub więcej dzieci)
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych
• wiek kobiety; powyżej 35. roku życia
• duża ilość porodów w przeszłości (powyżej 3 porodów)

Czynniki ryzyka nie oznaczają pewności 100 % wystąpienia przedwczesnego oddzielenia, ale udowodniono, że wśród kobiet, u których wystąpiło odklejenie łożyska były one jego najczęstszą przyczyną.

Tym, co powoduje, zwiększenie ryzyka oddzielenia łożyska w II połowie ciąży, jest wystąpienie krwawienia we wczesnych tygodniach ciąży. Należy jednak pamiętać, że jest to jedynie zwiększenie ryzyka, a nie pewność wystąpienia takiego powikłania ciąży.

Istnieje oznaczenie z krwi, które mówi o ryzyku przedwczesnego oddzielenia łożyka. Jest nim marker AFP. Podwyższone stężenie AFP (α- fetoproteiny) odpowiada za 10 - krotny wzrost ryzyka przedwczesnego oddzielenia łożyska. Lekarz odczytując wynik musi jednak wykluczyć inne czynniki, mogącyce odpowiadać za jego podwyższenie. Nie należy badania interpretować samodzielnie.

Wykazano również predyspozycje genetyczne do przedwczesnego oddzielenia łożyska. Obecność wariantów genów F5 Arg506Gln oraz F2 G20210A powoduje większe ryzyko przedwczesnego oddzielenia łożyska. Sprawdź także ten artykuł: Tabela norm USG ciąży - jak interpretować wyniki ciążowego USG?

Ile czasu odkleja się łożysko?

Łożysko odkleja się nagle i ciężko jest jednoznacznie powiedzieć, jak długo ostatecznie będzie miało miejsce oddzielenie łożyska od macicy. W niektórych wypadkach może dojść do odklejenia na pewnym obszarze i na tym obszarze oddzielenie się zatrzyma, a krew w miejscu oddzielenia będzie gromadziła się w jednym miejscu (krwawienie wewnątrzmaciczne), czasami może wypływać na zewnątrz i widoczne to będzie jako krwawienie z pochwy.

Nagłe i gwałtowne oddzielenie ma miejsce u kobiet w wyniku urazu (np. wypadek samochodowy), przy przedwczesnym odpłynięciu wód płodowych oraz po zażyciu kokainy przez przyszłą mamę.

W innych przypadkach do oddzielenia łożyska dochodzi (jak obecnie uważa nauka) w wyniku przewlekłego procesu, którego początki zaczynają się już we wczesnej ciąży. Ten przewlekły proces skutkuje nieprawidłowościami zarówno w „przyczepieniu” się łożyska jak i w naczyniach, które są w miejscu jego przyczepu. Odklejenie łożyska w wypadku czynników ryzyka niezwiązanych z urazem, przyjęciem kokainy czy nagłym odpłynięciem wód będzie miało różny stopień szybkości postępowania. Każde niepokojące objawy wymagają szybkiego udania się na szpitalny oddział ratunkowy, gdyż jest to stan zagrażający życiu. Nie powinno dopuszczać się do oczekiwania kilku godzin, czekając czy stan się poprawi. Odklejenie łożyska jest stanem poważnym. Jedynie przy niewielkim odklejeniu, które nie daje objawów można przechodzić z tym całą ciążę.

Czy odklejanie łożyska widać na USG?

Podczas USG odklejenie łożyska powinno być widoczne. Przy małym odklejeniu kobieta dowie się o nim dopiero na USG, ponieważ może nie być objawów. Co ważne – takie małe odklejenie po około 2 tygodniach od tego faktu może nie być już w ogóle widoczne, bo krwiak się wchłonie.

Przy objawowym odklejeniu, gdy kobieta uda się do szpitala, w USG zostanie sprawdzone miejsce, skąd istnieje podejrzenie odklejania i jaką ma powierzchnię.

Bardzo ważne jest USG II trymestru, czyli tzw. połówkowe.

W trakcie USG II trymestru, w czasie badania dopplerem przepływu przez tętnice maciczne, markerem do przewidywania zaburzeń jest występowanie wcięć, oporów (tzw. notch). Wcięcia takie są objawem zaburzeń przepływu maciczno- łożyskowego. Opory w przepływach w tętnicach macicznych mogą mówić o istnieniu możliwości oddzielenia się łożyska przedwcześnie, podobnie jak wyżej wspomniany marker z krwi - AFP,

Literatura mówi, że stwierdzenie notch w ciąży poprzedniej, może dawać ryzyko nawrotu w obecnej ciąży nawet 15- 20 – krotnie. Obecność nieprawidłowych oporów w tętnicach macicznych w USG wykonywanym między 20. a 24. tygodniem ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia oddzielenia łożyska.

Czym grozi odklejenie się łożyska?

Odklejanie się łożyska w ciąży ma miejsce w przypadku około 31% wszystkich krwotoków położniczych w II połowie ciąży. Oznacza to, że wśród wszystkich przyczyn nadmiernych krwawień, których częstość szacuje się na 2 – 5 %, ok. 1/3 zajmuje oddzielenie się łożyska. Daje to występowanie przedwczesnego odklejania się łożyska w przypadku 0,6 – 1,5 % wszystkich ciąż. Ta rozbieżność wynika z różnych danych, które jak wiadomo, pochodzą z różnych regionów świata, w których ludzie żyją odmiennie Dane pochodzą także z różnych grup społecznych.

Skutki odklejenia się łożyska są niestety bardzo poważne, jeśli łożysko odkleiło się dość znacznie. Odklejanie się łożyska niestety jest stanem alarmującym i wymagającym natychmiastowego działania, by jak najszybciej pomóc matce i dziecku. Postępowaniem w przypadku odklejania łożyska będzie cięcie cesarskie.

Czym grozi odklejenie się łożyska? Możliwe konsekwencje dla mamy w zaawansowanym, gwałtownym oddzieleniu łożyska:

• Krwotok z dróg rodnych oraz wewnętrzny
• Wstrząs hipowolemiczny (wynikający z ubytku dużej ilości krwi) i wynikająca z tego np. utrata świadomości, zatrzymanie krążenia
• Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), czyli zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi
• Niewydolność nerek
• W 1% oddzielenia łożyska dochodzi do śmierci matki.

Czym grozi odklejenie się łożyska dla dziecka? Tak samo jak u mamy dziecka, jeśli występuje stan nagły i wysoka ilość utraconej krwi to może to dawać:

• Śmiertelność od 4,4 do 67,3 %. Zależy to od wieku ciąży, im wyższy wiek ciążowy tym większa możliwość przetrwania dziecka poza organizmem mamy. Śmiertelność zależy także od poziomu opieki neonatologicznej i wyposażenia szpitala. Oznacza to, że większa śmiertelność może występować np. w krajach afrykańskich.
• Zaburzenia układu nerwowego dziecka. Utrata krwi wiązać się może z niedotlenieniem płodu. Im dłuższe niedotlenienie tym większe uszkodzenie układu nerwowego.

Postępowanie w przypadku odklejania się łożyska w ciąży jest zależne od nasilenia objawów, wieku ciąży i stanu mamy i dziecka. Może to oznaczać zakończenie ciąży cięciem cesarskim, ale też leczeniem powikłań oraz po prostu monitorowaniem stanu mamy i dziecka w częstszych USG i KTG oraz na wizytach u położnika.

Gdy stan jest poważny i nagły i nie ma możliwości uratowania dziecka, a zostało już stwierdzone obumarcie wewnątrzmaciczne i nie ma żadnych przeciwwskazań, zalecane jest wywołanie porodu drogami natury, co jest w takim przypadku znacznie lepsze pod względem korzyści zdrowotnych dla kobiety.

Powyższe informacje nie są pozytywne, jednak przedwczesnej odklejanie się łożyska w ciąży należy niestety do stanów nagłych. Jest na szczęście rzadkie, ale na uwadze mieć należy, że stopień ciężkości objawów jest mocno rozległy i lepiej nie bagatelizować żadnego niepokojącego objawu. Lepiej wykluczyć dany stan niż zaniedbać znaki ostrzegawcze.

1. Krwotoki położnicze. Zbigniew Słomko (red.), 2010, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie I, str. 145 – 159.