Ciąża pozamaciczna w USG - wykrycie, objawy, postępowanie

Opublikowano: 01.12.2023Autor: Katarzyna Wiśniewska - ŚlepaczukDrukujUdostępnij

Co to jest ciąża pozamaciczna, czyli ciąża ektopowa?

Ciąża ektopowa to ciąża pozamaciczna, której lokalizacja – jak wskazuje nazwa – znajduje się poza jamą macicy, czyli w miejscu nieprawidłowym. Jedynie lokalizacja w jamie macicy jest lokalizacją typową, prawidłową i umożliwia dziecku przeżycie i rozwój. Zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy (endometrium) poza tym, że uniemożliwia życie dziecka, jest także niebezpieczne dla matki, dlatego tak ważne jest wcześniejsze wykrycie ciąży pozamacicznej i nie bagatelizowanie niepokojących objawów, jeśli wiadomo jest, że mogło dojść do poczęcia. Objawy są opisane poniżej i nie są objawami typowymi, specyficznymi tylko i wyłącznie dla ciąży ektopowej, ale dzięki temu, że podejrzewa się ciążę można je powiązać i odpowiednio wcześnie rozpocząć diagnostykę. Czasami zdarza się, że objawów nie ma żadnych i kobieta dowiaduje się o niewłaściwej lokalizacji ciąży podczas pierwszego USG w ciąży wczesnej. Przede wszystkim jednak należy pamiętać, że ciąża ektopowa nie jest ciążą do uratowania (rozwój poza endometrium nie jest możliwy) i na całym świecie, w każdym kraju, istnieją opracowane algorytmy postępowania w każdym przypadku i lokalizacji ciąży oraz to, w jakim tygodniu ciąży znajduje się kobieta. Celem zawsze jest niedopuszczenie do tego, by nastąpił stan zagrożenia życia matki. Ciąża pozamaciczna dotyczy 1 – 2% wszystkich ciąż. Dzięki rozwojowi techniki ultrasonograficznej wykrycie ciąży ektopowej jest znacznie łatwiejsze. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu śmiertelność matek z powodu ciąży pozamacicznej była stosunkowo wysoka – nie było wtedy techniki USG.

Jak powstaje ciąża ektopowa?

Istnieje hipoteza, że ciąża taka lokalizuje się w nieprawidłowym miejscu z powodu zaburzeń ruchu rzęsek w jajowodzie, których zadaniem jest przeniesienie zapłodnionej komórki jajowej do macicy. Taka sytuacja może zdarzyć się np. przy zwężeniach pozapalnych jajowodu, czyli po upośledzeniu funkcji jajowodu w wyniku przebytego i/lub niewyleczonego stanu zapalnego w miednicy. Druga hipoteza to możliwa zmiana środowiska jajowodu, na środowisko, które uniemożliwia transport komórki. Ważne jest bardzo, by każdy stan zapalny w miednicy mniejszej nie bagatelizować, ale dokładnie przeleczyć i stosować się do zaleceń lekarza.

Z pewnością czynnikami ryzyka, czyli sytuacjami zwiększającymi częstość i możliwość wystąpienia ciąży pozamacicznej są:

• przebyty zabieg chirurgiczny, w wyniku którego został uszkodzony lub naruszony jajowód – szczególnie mają znaczenie zabiegi bezpośrednio na jajowodzie, nawet gdy przeszły pomyślnie i wszystko zostało zszyte prawidłowo
• występująca już wcześniej ciąża ektopowa; zwiększa ona możliwość wystąpienia kolejnej ektopowej, choć nie jest równoznaczna z tym, że ona na pewno wystąpi
• przebyte zakażenia miednicy mniejszej, m.in. dużą rolę odgrywa zakażenie Chamydia trachomatis, dwoinką rzeżączki
• przebycie poronienia samoistnego, ale też indukowanego tzn. wywołanego
• wiek kobiety powyżej 35 roku życia; im wyższy wiek, tym ryzyko większe
• palenie papierosów; wypalanie min. 10 dziennie znacząco zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej, choć już samo w sobie palenie papierosów je podwyższa
• antykoncepcja hormonalna, szczególnie jednoskładnikowa i wkładka wewnątrzmaciczna; ponieważ nie są to metody niezawodne i w trakcie takiej formy antykoncepcji można zajść w ciążę to częściej występuje przy nich ciąża ektopowa.

Czy test ciążowy wykryje ciążę pozamaciczną?

Test ciążowy opiera się na wykrywaniu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, czyli beta hCG z moczu. Zaczyna być ona wytwarzana w coraz większej i większej ilości od momentu zagnieżdżenia pęcherzyka ciążowego, czyli około 7- 8 dzień po zapłodnieniu. Test negatywny będzie do momentu zagnieżdżenia oraz jeszcze na samym początku ciąży gdy stężenie hCG jest jeszcze bardzo niskie. Pozytywny wynik testu ciążowego z moczu zazwyczaj jest obserwowany w terminie spodziewanej miesiączki czyli +/- 2 tygodnie od zapłodnienia oraz później. Raczej test warto robić dopiero w tym terminie, by wynik nie pozostawiał złudzeń, czy test jest pozytywny, czy widzimy test negatywny.

Test ciążowy wykrywa każdą ciążę i na jego podstawie nie można niestety dojść do wniosku, czy ciąża jest prawidłowo zlokalizowana, prawidłowo zagnieżdżona. Wykrywa bowiem wzrost hCG po zagnieżdżeniu, które niestety może być w złym miejscu. Miejscu nieprzystosowanym dla rozwoju dziecka.

Kiedy widać ciążę pozamaciczną w USG?

Każda ciąża w jamie macicy zaczyna być widoczna około początku 5 tygodnia ciąży/ końcówki 4 tygodnia, czyli około 3 tygodnie od zapłodnienia. Jest to zaledwie maleńki pęcherzyk ciążowy, jeszcze bez zarodka. Jedynie mały płynowy pęcherzyk, który jeszcze niewiele mówi. Jest to za wczesny czas na USG i na takie USG dopochwowe znacznie lepiej wybrać się najwcześniej 6 tygodnia ciąży.

Kiedy widać ciążę na USG? - w artykule więcej na temat USG w podejrzeniu ciąży i ciąży wczesnej.

Ciąża pozamaciczna w USG może być widoczna nieco później, ponieważ jej lokalizacja, ze względu na nietypowość może rodzić problemy z odnalezieniem pęcherzyka, czy też otorbionej struktury, którą czasem przybiera. Struktura ta nie przypomina typowego pęcherzyka, ale bardziej coś w stylu niejednorodnej torbieli, czasem ciężkiej do zauważenia. Dlatego ciąża ektopowa będzie również łatwiejsza do odnalezienia około 6 – 7 tygodnia i zależy to też od wprawnego oka i doświadczenia ultrasonografisty oraz lokalizacji ciąży. Niektórzy podkreślają, że 7 tydzień ciąży jest optimum, które pozwala uwidocznić ciążę i być pewnym określenia jej lokalizacji i nieprawidłowości umiejscowienia, a jednocześnie ogranicza ryzyko zagrożenia, czy śmierci kobiety z powodu pękniętego np. jajowodu.

Późniejsze zwlekanie niestety może być negatywne w skutkach, z tego względu, że jajowód ma ograniczoną możliwość rozszerzania się i rozrastający się pęcherzyk w złej lokalizacji może sprawić, że pęknie jajowód, a masywne krwawienie doprowadzi do zgonu kobiety.

Wydaje się, że terminem najlepszym na zrobienie ogólnie USG ciąży wczesnej jak i zarazem potwierdzenia jej lokalizacji jest czas między 6. a 7. tygodniem ciąży – szczególnie, jeśli istnieją czynniki ryzyka ciąży ektopowej.

Zobacz, kiedy należy udać się na pierwsze USG w ciąży.

Lokalizacje ciąży ektopowej

Ciąża ektopowa może przyjmować wiele różnych lokalizacji, ale najczęstsza z nich to jajowód w różnych odcinkach.Ciąża jajowodowa stanowi niecałe 95% przypadków wszystkich ciąż pozamacicznych (niektóre źródła podają aż 98%).W jajniku zlokalizowane jest niecałe 1% ciąż pozamacicznych, podobnie w bliźnie po cięciu cesarskim, w mięśniówce macicy (nie mylić z błoną śluzową - endometrium, gdzie mieści się prawidłowa ciąża). Również 1% ciąż pozamacicznych może zagnieżdżać się w jamie brzusznej w jelitach, w szyjce macicy i w śródściennym odcinku jajowodu, czyli najbliżej wejścia do macicy. Wszystkie lokalizacje jednak nie są lokalizacjami, które dają nadzieję na utrzymanie ciąży, ponieważ do prawidłowego zagnieżdżenia potrzeba odpowiednio grubego endometrium, które jest jedynie w jamie macicy. Endometrium potrzebne jest do tego by pęcherzyk ciążowy dokonał wgryzienia się i zaczepienia w podścielisku, które zapewnia idealny dopływ krwi, a co za tym idzie przyszłe odżywianie dziecka i wymianę różnych substancji potrzebnych do wzrostu i po prostu do życia. To „wgryzienie się” pęcherzyka ciążowego w błonę śluzową macicy może być czasem wyrażone niewielkim plamieniem, tzw. plamieniem implantacyjnym obserwowanym przez kobietę.

Poniżej ukazane są miejsca, w których nastąpić może nieprawidłowa lokalizacja ciąży oraz przykład prawidłowej lokalizacji ciąży.

Ile wynosi beta hCG w ciąży pozamacicznej?

hCG to hormon, ludzka gonadotropina kosmówkowa, który składa się z dwóch podjednostek – podjednostki alfa i beta. Nie będziemy się zagłębiać w to, czym się różnią, gdyż nie jest to nam potrzebne, ale możemy powiedzieć, że często, jeśli chodzi o ciążę używamy w domyśle pojęć zamiennie tzn. beta hCG i hCG by określić zbadanie poziomu tego hormonu. hCG pozwala wykryć ciążę badaniach z krwi – jest wytwarzane zaraz po zagnieżdżeniu pęcherzyka oraz później – przez łożysko. hCG wydalane z moczem pozwoli także wykryć ciążę testem ciążowym, ale mniej precyzyjnie na bardzo wczesnych etapach ciąży, ponieważ jego stężenie w moczu jest niższe niż we krwi.

hCH pozwala wykryć ciążę ektopową (a bardziej pomóc w jej ustaleniu wraz z USG) jeśli jest sprawdzane z krwi co ok. 2 dni. Obserwowana jest tzw. dynamika zmian, czy też przyrosty tego hormonu, które dla ciąży prawidłowej są inne niż dla ciąży pozamacicznej. Przy ciąży pozamacicznej wzrost stężenia hCG jest słabszy i przesunięty czasowo, w porównaniu z ciążą prawidłową. Jednak by to powiedzieć, potrzeba przynajmniej 2 - 3 pomiarów hormonu, by móc zobaczyć jakąś tendencję.

Nie da się określić konkretnych liczbowych wartości beta hCG w ciąży ektopowej, ponieważ nie ma takich norm. Jedyne, co można powiedzieć to to, że wynik tego hormonu może być nieadekwatny w ciąży pozamacicznej względem tygodnia ciąży, w którym się jest: może być niższy (jeśli dobrze liczy się ciążę, gdy wiadomo kiedy była owulacja). Jeśli ma się poprzednie pomiary hCG to wzrost jest o wiele niższy niż być powinien w ciąży o prawidłowej lokalizacji. Dodatkowo sprawdzać można iloraz hCG między hCG zmierzonym po 48 godzinach względem pierwszego pomiaru hCG. Iloraz hCG powyżej 1,66 świadczy najprawdopodobniej o ciąży wewnątrzmacicznej, a iloraz w zakresie 0,87 – 1,66 włącznie może świadczyć o ciąży o nieprawidłowej lokalizacji. Nade wszystko należy wynik skorelować z USG i lekarzem.

Zobacz więcej o prawidłowych poziomach beta hCG i ciąży biochemicznej.

Objawy ciąży pozamacicznej

Objawy ciąży pozamacicznej mogą niestety przypominać choroby ginekologiczne np. torbiele w jajniku, pękniętą torbiel, skręt szypuły jajnika, zapalenie przydatków, czy też poronienie w toku. Mogą także być zbliżone do objawów infekcji układu moczowego, zapalenia wyrostka robaczkowego, a nawet ostrego zapalenia trzustki.

Najczęstsze objawy ciąży pozamacicznej to brak miesiączki w spodziewanym terminie przez dłuższy czas, a przy tym ból brzucha, tkliwość w okolicach podbrzusza i po stronie jajników, czasami krwawienie. Około 9% kobiet może w ogóle nie mieć żadnych objawów, za wyjątkiem braku miesiączki. Natomiast dość prosto zidentyfikować problem nieprawidłowej lokalizacji, jeśli powyższe objawy łączą się z tym, że istnieje możliwość zapłodnienia, ponieważ współżycie było w okresie płodnym, a nadal kobieta nie ma miesiączki. Mogą być pierwsze objawy ciąży tj. tkliwość czy odczucie pełności piersi. Kobieta, która z mężem/ partnerem stara się o dziecko, ma na uwadze możliwe zapłodnienie i jego ewentualny termin. Kolejną sprawą jest to, że test ciążowy wychodzi pozytywny lub – co bardziej miarodajne – beta hCG z krwi wzrasta i świadczy o ciąży (czyli nie jest poniżej 2 lub 2,5, w zależności od aparatury laboratorium). Jeśli tym wszystkim objawom wskazującym na ciążę towarzyszy bolesność w rzucie jajników, jajowodów to jest możliwość, że ciąża zlokalizowała się nieprawidłowo, co warto potwierdzić w USG dla pewności i spokoju. W części przypadków może się okazać, że nie ma się czym martwić i nie dzieje się nic niepokojącego, ale w małej części można uratować sobie nawet życie. Dlatego nie bagatelizujmy objawów oraz przeczucia, jeśli coś wydaje się być nie w porządku.

Dlaczego po in vitro ciąże pozamaciczne zdarzają się częściej?

Ciąża ektopowa po in vitro, czyli procedurach wspomaganego rozrodu takich jak IVF, ICSI, GIFT, ZIFT, inseminacji, ale też indukcji owulacji powoduje wzrost częstości jej występowania (ciąży pozamacicznej).

Po in vitro wzrasta ryzyko nieprawidłowej lokalizacji ciąży z powodu m.in. wieku transferowanego embrionu np. 5 dniowy. Powodem jest także nieprawidłowy transfer – poza jamę macicy lub samoistne umieszczenie się embrionu poza endometrium, ponieważ docelowo wprowadzany do jamy macicy zarodek ma możliwość przemieszczenia się do np. jajowodu, zanim się zagnieździ. Zarodek po transferze nie implantuje się od razu z endometrium, ale ma możliwość jeszcze szukania sobie miejsca. Dodatkowo transfer więcej niż jednego pęcherzyka zwiększa również ryzyko ciąży ektopowej. Sprawdź także ten artykuł: Od czego zależy płeć dziecka? Położna wyjaśnia.

W którym tygodniu pęka ciąża pozamaciczna? Skutki i zagrożenia ciąży ektopowej

USG dopochwowe pozwala nam ocenić wielkość ciąży ektopowej. Ryzyko pęknięcia ściany jajowodu, w którym zlokalizowana jest większość ciąż pozamacicznych, jest największe przy średnicy pęcherzyka/ zmiany o wyglądzie torbieli średnicy 35 mm i więcej, choć w dużej mierze zależeć może to od indywidualnej możliwości rozciągliwości ścian jajowodu, czy jajnika.

Zagrożenia ciąży pozamacicznej, w obecnych czasach szczególnie nieleczonej, zbyt późno wykrytej (przy zaawansowanych objawach zagrożenia życia) to wystąpienie wstrząsu hipowolemicznego. Jest to stan, gdy następuje szybka utrata płynów; w tym wypadku silne krwawienie wewnętrzne. Skutki wstrząsu hipowolemicznego to nagłe zatrzymanie krążenia, które może zakończyć się śmiercią matki, jeśli nie podjęte zostaną natychmiastowe szpitalne działania ratowania życia. Natychmiastowymi działaniami w przypadku krwawienia wewnętrznego są uzupełnianie dożylne płynów oraz leczenie operacyjne, czasami polegające na usunięciu struktury, której pęknięcie wywołała ciąża, np. jajowodu.

Uzupełnienie wiedzy o ciąży pozamacicznej, jej objawach, przyczynach, zagrożeniach i powikłaniach.

Czy da się leczyć ciążę pozamaciczną?

O leczeniu w ciąży pozamacicznej mówimy jedynie w kontekście uniknięcia operacji, w trakcie której istniałaby konieczność uratowania życia pacjentki z powodu nieprawidłowej lokalizacji ciąży, która i tak nie ma możliwości rozwoju. Czyli mówimy o postępowaniu, które bezinwazyjnie zakończy ciążę przed tym, kiedy wywoła ona krwotok uszkadzając jakąś strukturę – najczęściej jajowód. Trzeba pamiętać, że ciąża w nieprawidłowej lokalizacji zagnieżdżając się w złym miejscu, poza endometrium, powoli rosnąc uszkadza daną strukturę/ organ przez co zagraża życiu matki, a zarazem i swojemu. Kobieta, która dozna krwotoku, jeśli taka ciąża rosnąc wywoła np. pęknięcie jajowodu może umrzeć, przez co i sama ciąża nie może się rozwijać. Ponadto jedynie endometrium zapewnia właściwe odżywienie zarodka, a potem płodu. Gdzie indziej zaszłoby prędzej czy później do poronienia. Nie w każdej ciąży ektopowej widać zarodek, a już rzadko kiedy akcję serca. Czasami widać tylko otorbioną niejednorodną strukturę, której wykrycie jest znacznie trudniejsze. Musimy tu podkreślić ważną kwestię: takie postępowanie nie jest aborcją. Postępowanie w ciąży pozamacicznej służy niedopuszczeniu do zagrożenia życia matki z powodu ciąży, która nie ma możliwości rozwoju z uwagi na złe zagnieżdżenie, w miejscu, które nie może zapewnić rozwoju i przeżycia nawet pełnego okresu zarodkowego. Choć powyższe zdania nie napawają optymizmem, to musimy zdawać sobie sprawę, że stany zagrożenia życia wymagają powagi. Dzięki wiedzy można przejść bezpiecznie nawet przez trudne dolegliwości, choroby czy stany, móc wcześniej zareagować.

Leczenie w ciąży pozamacicznej opiera się o dwie substancje czynne (wybierana jest zazwyczaj jedna z nich)- metotreksat oraz gefitinib. Podawane są w warunkach szpitalnych pod kontrolą personelu medycznego. Mają na celu zatrzymanie rozwoju nieprawidłowo zlokalizowanej ciąży i zapobieganie konieczności chirurgicznego usunięcia pęcherzyka ciążowego, czasami ze zmienioną, uszkodzoną przez niego częścią organu.

Bibliografia:

1. Ultrasonografia wczesnej ciąży. Praktyczny przewodnik. Kirk E. (red.), Wydawnictwo Medisfera – edycja polska, 2020, str. 45 – 83.
2. Leczenie zachowawcze ciąży ektopowej. Pniewska – Undro K., Wydra D., Abacjew – Chmyłko A., Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2017, 2, 1, str. 18 – 21.
3. Pęknięcie ciąży ektopowej jako przyczyna nagłego zatrzymania krążenia w praktyce zespołów ratownictwa medycznego w oparciu o opis przypadku. Babuśka – Roczniak M., Wojtanowska – Kaczka M., Penar K. i in., Anestezjologia i Ratownictwo, 2021, 15, str. 117 – 122.