Czym jest cholestaza w ciąży? Objawy, przyczyny, leczenie

Cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży

Cholestaza ciężarnych, cholestaza ciążowa to choroba wątroby w ciąży. Jest ściśle powiązana i charakterystyczna wyłącznie dla okresu ciąży. Choroba ta jest całkowicie odwracalna, a jej objawy ustępują w połogu, zazwyczaj po 2 – 3 tygodniach po porodzie.

Co to jest cholestaza? Cholestaza dosłownie oznacza zastój żółci. Żółć to wydzielina produkowana przez wątrobę. Jej rolą jest wspomaganie trawienia tłuszczów. Żółć magazynowana jest w pęcherzyku żółciowym, skąd uwalniana jest poprzez drogi żółciowe do dwunastnicy – pierwszego odcinka jelita cienkiego. Żółć składa się między innymi z wody oraz substancji takich jak: kwasy żółciowe, cholesterol, kwasy tłuszczowe, bilirubina. Cholestaza ciążowa związana jest z nieprawidłowym transportem żółci przez błonę komórkową.

Cholestaza w ciąży - przyczyny

Dokładny mechanizm powstawania cholestazy ciążowej nie jest do końca poznany. Wiadomo jednak, że przyczyna choroby jest wieloczynnikowa. Na jej powstawanie wpływ mają czynniki hormonalne, genetyczne oraz środowiskowe. Uważa się, że choroba ta jest efektem wpływu hormonów rozrodczych u genetycznie wrażliwych kobiet.

Czynniki genetyczne mogą sprzyjać wystąpieniu choroby, ale same w sobie nie są jej przyczyną. Obserwuje się, że cholestaza często występuje rodzinnie oraz lubi nawracać w kolejnych ciążach. Cholestaza ciążowa częściej występuje w określonych grupach etnicznych. Szacuje się, że w Europie Środkowej zaburzenie to dotyczy około 3% kobiet, z kolei W Ameryce Południowej dotyczyć może aż 22% kobiet.

Czynniki hormonalne – tutaj główną rolę przypisuje się hormonom płciowym – progesteronowi oraz estrogenom. Wątroba nie radzi sobie z wysokim stężeniem tych hormonów (które naturalnie następuje w okresie ciąży, szczególnie w III trymestrze) oraz ma trudności z prawidłowym funkcjonowaniem i metabolizmem kwasów żółciowych.

Czynniki środowiskowe – uważa się, że na wystąpienie cholestazy ciążowej wpływ może mieć między innymi niedobór selenu oraz witaminy D. Cholestaza częściej występuje w miesiącach zimowych.

Czynniki ryzyka cholestazy ciążowej

Czynnikami ryzyka wystąpienia cholestazy wewnątrzwątrobowej w ciąży między innymi są:

• Ciąża mnoga,
• Przewlekłe zapalenie wątroby typu C,
• Przebyta cholestaza ciężarnych,
• Cholestaza ciężarnych w wywiadzie rodzinnym,
• Wiek kobiety powyżej 35 roku życia,
• Ciąża uzyskana w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego.

Cholestaza w ciąży – objawy

• Swędzenie skóry – to najbardziej charakterystyczny objaw cholestazy wewnątrzwątrobowej, występujący w 98% przypadków. Objaw ten zazwyczaj pojawia się pomiędzy 25, a 32 tygodniem ciąży – zatem najczęściej w III trymestrze. Świąd dotyczy całego ciała, choć najczęściej pojawia się na wewnętrznej stronie dłoni oraz podeszwowych powierzchniach stóp. Swędzenie skóry nasila się w nocy, może prowadzić do bezsenności i drażliwości. Świądowi nie towarzyszy wysypka. Na skórze pojawić się mogą przeczosy, często z odczynem zapalnym. Przyczyną świądu jest drażniące działanie soli kwasów żółciowych, które gromadzą się w tkance tłuszczowej podskórnej na zakończenia nerwowe w skórze.
• Żółtaczka – charakterystyczny objaw dla chorób wątroby, jednak w przypadku cholestazy ciążowej żółtaczka ciążowa występuje tylko u 10% kobiet. Żółtaczka ciążowa zazwyczaj pojawia się w okresie od 1 do 4 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów świądu.
• Bóle brzucha w ciąży, nudności i wymioty – mogą się pojawić, jednak występują stosunkowo rzadko.
• Stolce tłuszczowe - czyli stolec, w którym znajduje się zbyt duża ilość tłuszczu; ma nieprzyjemny gnilny zapach, jest połyskliwy, a na jego powierzchni mogą być widoczne krople tłuszczu.

Jak wykryć cholestazę? Jakie badania wykonać?

Cholestazę ciążową wykrywa się za pomocą badań laboratoryjnych. Jakie badania w ciąży potwierdzają cholestazę ciążową? Za najbardziej charakterystyczny i czuły marker cholestazy wątrobowej uznaje się wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi. Jakie wyniki krwi świadczą o cholestazie? Wartości kwasów żółciowych przekraczające 10 µmol/l są podstawą do rozpoznania choroby.

Oprócz podwyższonych kwasów żółciowych może nastąpić również podwyższenie aktywności aminotransferaz. Kobiety z cholestazą ciążową mogą otrzymać także nieprawidłowy wynik testu obciążenia glukozą.

Leczenie

Jak leczyć cholestazę? Aktualnie leczenie cholestazy ciążowej polega na przyjmowanie leku, jakim jest kwas ursodeoksycholowy.

Kwas ursodeoksycholowy to naturalnie występujący kwas żółciowy. Jest dobrze tolerowany przez przyjmujące go kobiety. Jest bezpieczny w okresie ciąży oraz jest najbardziej skuteczny. W rzadkich przypadkach może być przyczyną biegunki. W badaniach potwierdzono, że dzieci kobiet, które chorowały na cholestazę ciążową i przyjmowały kwas ursodeoksycholowy, rozwijają się prawidłowo – podobnie jak ich równieśnicy. Leczenie może obejmować również podawanie witaminy K.

Leczenie w domu jest możliwe w przypadku łagodnej postaci cholestazy. W przypadku ciężkiej postaci cholestazy, kiedy stężenie kwasów żółciowych jest bardzo wysokie, leczenie powinno się odbywać w szpitalu, gdyż dzięki temu znacznie łatwiej monitorować można stan dziecka, jak i parametry z krwi. Samo rozpoznanie cholestazy ciążowej często wiążę się z hospitalizacją – wtedy dobierane jest odpowiednie leczenie. W przypadku, kiedy okaże się, że pobyt w szpitalu nie jest konieczny – możliwe jest leczenie w domu oraz odbywanie częstych, regularnych kontroli.

Dobra wiadomość – cholestaza po ciąży samoistnie ustępuje. W rzadkich przypadkach, kiedy objawy jednak utrzymują się po porodzie – wykonuje się dalszą diagnostykę w kierunku schorzeń wątroby.

Jak wygląda dieta przy cholestazie?

Oprócz przyjmowania leków, należy zmienić nawyki żywieniowe. Stosowana dieta powinna być różnorodna, ale lekkostrawna oraz ubogotłuszczowa. Trzeba jeść tak, aby jak najmniej obciążać wątrobę. Należy zmniejszyć ilość błonnika pokarmowego w diecie oraz unikać produktów smażonych, wzdymających i długo zalegających w żołądku. Szczególnie ograniczyć należy spożywanie nasyconych kwasów tłuszczowych. Dodatkowo, należy zadbać o dostarczenie odpowiedniej ilości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, czyli witamin: A, D, E oraz K. Zaleca się spożywanie 5- 6 posiłków dziennie, z przerwami wynoszącymi maksymalnie 3 godziny.

Czego nie wolno jeść przy cholestazie?

Niewskazane jest jedzenie pieczywa pełnoziarnistego, tłustych produktów cukierniczych, kasz gruboziarnistych, płatków musli i crunchy, gruszek, śliwek oraz innych suszonych owoców. Należy unikać tłustego mleka, śmietanki, serków topionych i mascarpone. Odstawić należy również tłuste mięso, kiełbasy, kabanosy, pasztety czy parówki, jajka smażone, majonez, smalec.

W zamian należy spożywać czerstwe pieczywo, pieczywo pszenne i orkiszowe, drobne kasze takie jak kuskus, jaglana, manna czy komosa ryżowa. Spożywać można płatki owsiane, jaglane, ryżowe, a także makarony z mąki ryżowej, pszennej, kukurydzianej czy makarony sojowe. Owoce należy jeść najlepiej w postaci przetworzonej – gotowane, pieczone, przetarte. Można spożywać owoce bez skórki takie jak: jabłka, brzoskwinie, truskawki, pomarańcze, mandarynki czy banany. Warzywa również powinny być przetworzone. Najlepiej wybierać marchew, pietruszkę, ziemniaki, bataty czy buraka. Na surowo spożywać można pomidory bez skórki czy tartą marchewkę. Z nabiału zaleca się picie mleka chudego, kefiru i maślanki. Należy wybierać odtłuszczony jogurt oraz chudy twaróg. Z ryb poleca się dorsza, mintaja, mirunę, pstrąga i morszczuka. Mięso powinno być gotowane lub pieczone bez dodatku tłuszczu i spożywane bez skórki – najlepiej indyk, kurczak, królik. Jeśli chodzi o tłuszcze - należy wybierać oliwę z oliwek, olej rzepakowy lub lniany oraz masło roślinne.

Czym grozi cholestaza w ciąży?

Cholestaza jest przyczyną uciążliwego świądu i to on najbardziej dokucza kobietom ciężarnym. Mocno nasilony świąd może być przyczyną bezsenności.

U kobiet z cholestazą ciążową częściej dochodzi do rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego. Kamica żółciowa to stan, w którym w pęcherzyku żółciowym lub w drogach żółciowych magazynują się złogi, które powstają z substancji chemicznych znajdujących się w żółci. Jej charakterystycznym objawem jest kolka żółciowa.

Cholestaza u ciężarnych nie stanowi zagrożenia dla życia kobiety, jednak stanowić może zagrożenie dla zdrowia rozwijającego się płodu. Kwasy żółciowe zwiększają wrażliwość mięśni gładkich na oksytocynę. W związku z tym kobiety chorujące na cholestazę ciążową mają podwyższone ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. Ryzyko to jest jeszcze wyższe w przypadku ciąży mnogiej.

Wysokie stężenie kwasów żółciowych może być niekorzystne dla rozwijającego się dziecka. Cholestaza zwiększa ryzyko niedotlenienia płodu oraz obecności smółki w płynie owodniowym. Obecność smółki w płynie owodniowym stanowi zagrożenie zespołem aspiracji smółki, co może być przyczyną niewydolności oddechowej dziecka po urodzeniu. Cholestaza zwiększa ryzyko bradykardii, czyli wolniejszego bicia serca dziecka. Bardzo wysokie stężenie kwasów żółciowych może być przyczyną wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, dlatego konieczne jest monitorowanie parametrów z krwi, a także monitorowanie stanu płodu.

Kiedy poród przy cholestazie?

Cholestaza ciążowa może być wskazaniem do wcześniejszego zakończenia ciąży, ze względu na to, że wysokie stężenie kwasów żółciowych może zagrażać zdrowiu i życiu dziecka. Decyzja o wcześniejszym zakończeniu ciąży zawsze podejmowana jest na podstawie wyników badań, objawów oraz biorąc pod uwagę wiek ciążowy. Termin rozwiązania ciąży w dużej mierze zależy od stężenia kwasów żółciowych we krwi. Sposób zakończenia ciąży – to czy będzie to indukcja porodu czy cięcie cesarskie zależy od indywidualnych czynników.