Hipotrofia płodu - rozpoznanie, przyczyny, konsekwencje

Co to jest hipotrofia?

Hipotrofia to wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, czyli ograniczenie wzrastania dziecka w macicy. Według definicji przyjętej przez WHO jest powikłaniem ciąży polegającym na urodzeniu płodu o masie znajdującej się poniżej 10. centyla. Jeszcze do zaledwie kilku lat wstecz określana była skrótowym terminem IUGR (ang. intrauterine growth restriction), który od pewnego czasu zostaje zastępowany skrótem FGR (ang. fetal growth restriction), używanym już w najnowszych rekomendacjach dotyczących hipotrofii płodu. Hipotrofia jest sytuacją, w której z pewnych przyczyn rozwój dziecka w ciąży zostaje zahamowany i płód nie osiąga swojej „zaprogramowanej” masy urodzeniowej. Czyli takiej, którą powinno mieć dziedzicząc od swoich rodziców dane cechy i mieszcząc się w szerokich widełkach prawidłowej masy ciała według siatek centylowych dla danego wieku ciąży. Duże znaczenie dla rozwoju hipotrofii u dziecka mają czynniki ryzyka, które wpływają na funkcję łożyska, które pełni dla dziecka ogromną rolę w ciąży.

Co ważne, rozróżniamy dwa typy FGR, czyli hipotrofii w ciąży. Typ wczesny, w którym początek zahamowania wzrastania płodu widoczny jest już przed 32. tygodniem ciąży, a także typ późny. Typ późny FGR (IUGR) jest diagnozowany, gdy ograniczenie wzrastania ma miejsce po 32. tygodniu ciąży.

Termin IUGR (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu), już rzadziej używany, zastępowany jest obecnie rekomendowanym terminem FGR (ograniczenie wzrastania płodu). Oba skróty oznaczają oczywiście to samo, czyli hipotrofię płodu.

Jak często występuje hipotrofia?

Warto wyjaśnić sobie jedną rzecz - hipotrofia jest bardzo rzadkim powikłaniem ciąży. Częściej ma miejsce rozpoznanie nieadekwatnej masy w odniesieniu do aktualnego wieku ciążowego i ma to miejsce w aż 10% ciąż. Mówimy wtedy o SGA (ang. small for gestational age  - płód zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego). Jest to po prostu mniejsza masa płodu niż średnia przewidywana z pomiarów USG dla danego wieku ciążowego. Nie jest to związane z podwyższonym ryzykiem hipotrofii (czyli FGR/ IUGR), ani z zaburzeniami metabolicznymi. Po prostu dziecko jest mniejsze niż średnia statystyczna. I należy pamiętać, że absolutnie nie jest to hipotrofia. Nie każda mniejsza masa ciała jest hipotrofią, jedynie masa ciała w USG, wyliczona z biometrii, z której wynika, że płód jest poniżej 10. centyla oraz występują problemy z łożyskiem i/ lub przepływami naczyniowymi

Hipotrofia w krajach o wyższym statusie socjoekonomicznym (głównie Europa) występuje w około 6% ciąż, a w krajach o niższym statusie socjoekonomicznym występuje nawet w 30% ciąż. Samo mieszkanie w danym kraju nie zmniejsza bądź nie zwiększa ryzyka, a jedynie dostęp matki do wiedzy o właściwych zachowaniach zdrowotnych oraz stosowanie się do nich, a także dostęp do ochrony zdrowia. W Europie Polska ma jedną z najlepszych sytuacji, jeśli chodzi o dostęp do specjalistów, wbrew negatywnej opinii publicznej. W wielu krajach Europy Zachodniej, w USA, Kanadzie ze względu na specyfikę ochrony zdrowia nie jest możliwe dostanie się do specjalistów, na badania profilaktycznie lub badania i konsultacje w razie podejrzeń choroby, nawet prywatnie. Istnieje także ograniczenie ilości wykonywanych USG oraz czasu, w którym mogą zostać wykonane.

Przyczyny hipotrofii i czynniki ryzyka

Jakie są przyczyny hipotrofii płodu? Dlaczego dziecko zaprzestaje rozwijać się wewnątrzłonowo? W obecnym czasie, w związku z licznymi badaniami w tym temacie, wiadome już jest jakie są czynniki ryzyka, które doprowadzają do tego, że dziecko przestaje rosnąć lub znacznie spowolniło wzrastanie. Czynniki ryzyka hipotrofii dzielimy na duże i małe. Duży czynnik ryzyka oznacza, że dana sytuacja stwarza sporą szansę na hipotrofię lub istnieje wysokie ryzyko względne, by ona zaistniała. Takie czynniki ryzyka są stwierdzane podczas każdej wizyty u osoby prowadzącej ciążę lub na USG i wynikają one z wywiadu, jaki prowadzi z ciężarną personel medyczny. Oczywiście nikt podczas wizyty nie powie „a teraz przeanalizujmy czynniki ryzyka hipotrofii”, ale na pewno może zapytać np. „czy pali pani papierosy lub ktoś, z kim pani mieszka?”, „ile pani ważyła, gdy się pani urodziła?”. Lekarz/ położna może także zmierzyć ciśnienie tętnicze podczas wizyty, zważyć pacjentkę i przeanalizować jej BMI (Body Mass Index), a także zapytać ile kawy dziennie wypija. To wszystko pozwala oszacować czynniki ryzyka.

Do rozpoznania zwiększonego ryzyka hipotrofii płodu upoważnia obecność minimum jednego dużego czynnika albo trzech czynników małych. Miejmy jednak na uwadze, że zwiększone lub nawet bardzo duże ryzyko nie oznacza automatycznie, że hipotrofia wystąpi. Oznacza jedynie, że trzeba mieć na względzie częstsze USG, by monitorować wzrastanie dziecka. Najczęściej osoba prowadząca ciążę skieruje na jeszcze jedno/ dwa USG między 20. a 30. tygodniem i/lub USG około 34 - 36 tygodnia ciąży.

	Duże czynniki ryzyka hipotrofii (kolejność od najbardziej istotnych- u góry- w każdej z kategorii)	Małe czynniki ryzyka hipotrofii (kolejność od najbardziej istotnych- u góry- w każdej z kategorii)
Matczyne (wynikające z chorób matki, stanu matki oraz jej trybu życia)	Zespół antyfosfolipidowy Cukrzyca ze zmianami naczyniowymi Niewydolność nerek Intensywne ćwiczenia fizyczne Wiek ponad 40 lat Przyjmowanie kokainy Masa urodzeniowa matki < 10. centyla (SGA u matki) Palenie > 10 papierosów dziennie	Pierworództwo Dieta uboga w owoce przed ciążą Ciąża powstała w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego (tzw. in vitro) Otyłość, BMI > 30 Wiek ponad 35 lat Niedowaga, BMI < 20 Nadwaga, BMI 25 - 29,9
Ojcowskie	Masa urodzeniowa ojca < 10. centyla (SGA u ojca)	-
Wynikające z wywiadu położniczego	Urodzenie już dziecka z masą urodzeniową < 10. centyla	Stan przedrzucawkowy Mały odstęp między ciążami  < 6 miesięcy Odstęp między ciążami ≥ 60 miesięcy (5 lat)
Przebieg obecnej ciąży i obecne w niej sytuacje kliniczne	Stan przedrzucawkowy Zagrażające poronienie z obfitym krwawieniem podobnym do miesiączki Ciężkie nadciśnienie indukowane (spowodowane) ciążą Zwiększona echogeniczność jelita w USG II trymestru (jelito hiperechogenne)	Spożywanie kofeiny ≥ 300 mg dziennie w III trymestrze Umiarkowane nadciśnienie indukowane ciążą

Czynniki ryzyka pochodzą z Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie diagnostyki i postępowania w ciążach powikłanych ograniczeniem wzrastania płodu. Jednak istnieją także inne, mniej jeszcze zbadane czynniki ryzyka tj. alkoholizm, narkomania, choroby układu krążenia, niedożywienie wynikające z niedoboru danych składników pokarmowych (np. witamin, białka), zatrucia w ciąży, niedokrwistość, przebywanie na zbyt dużych wysokościach w ciąży (góry wysokie), wady genetyczne u dziecka, zakażenia wewnątrzmaciczne np. wirusem cytomegalii, różyczki, ekspozycja płodu na promieniowanie rentgenowskie, niewydolność i przedwczesne oddzielanie łożyska, nieprawidłowy przebieg naczyń w łożysku i nieprawidłowy przyczep łożyska. Sprawdź także ten artykuł: Przepuklina pępkowa w ciąży – przyczyny, objawy, skutki, leczenie.

Jak wygląda dziecko z hipotrofią? Rozpoznanie hipotrofii

Rozpoznanie SGA (płód mniejszy w stosunku do wieku ciążowego) oraz FGR (hipotrofii) opiera się o USG między 18. a 22. tygodniem ciąży, tzw. USG połówkowe, a także kolejne USG po tym terminie ciąży.

SGA - dziecko mniejsze w stosunku do wieku ciążowego - noworodek z masą urodzeniową dla wieku ciążowego < 10 centyla dla danej populacji. Prawidłowe przepływy naczyniowe. Dzieci są małe, ale nie ma powikłań zdrowotnych.

FGR/ IUGR - ograniczenie wzrastania płodu - płód, który nie osiągnął swojego biologicznego potencjału z powodu dysfunkcji łożyska. Najczęściej w hipotrofii dziecko ma niską masę ciała  < 10 centyla, ale nie zawsze. Nieprawidłowe przepływy naczyniowe (często) oraz opór w tętnicach macicznych. Część dzieci rodzi się z powikłaniami zdrowotnymi.

Nie wszystkie dzieci z FGR muszą mieć masę < 10 centyla. Mogą znajdować się między 10. a 90. centylem, czyli w prawidłowej masie ciała, ale bez względu na aktualną masę istnieją pewne zaburzenia wzrastania, wynikające z zaburzenia funkcji łożyska. W głównej mierze o zaburzeniu wzrastania decyduje zahamowanie przyrostu masy ciała płodu na przestrzeni kilku tygodni. Nie można postawić diagnozy na podstawie jednego badania USG. Pojedynczy pomiar biometrii tj. HC, BPD, AC, FL i wynikającej z nich szacunkowej masy ciała nie stanowi o rozpoznaniu FGR. Osoba wykonująca USG lub prowadząca ciążę może natomiast (uwzględniając czynniki ryzyka i wykonane badanie USG) polecić udanie się na USG jeszcze raz w pewnym odstępie od poprzedniego badania, by zobaczyć, jak po takim czasie wygląda przyrost dziecka, łożysko i przepływy naczyniowe. Dopiero na tej podstawie można porównując wyniki zobaczyć pewne tendencje wzrostu.

Jeszcze do niedawna mówiło się tylko o IUGR symetrycznym i niesymetrycznym. Wciąż jeszcze funkcjonuje taka nomenklatura. Powoli zostaje zamieniana na nowe określenia. IUGR symetryczny i niesymetryczny zostaje zastępowany określeniem FGR wczesny i późny.

IUGR symetryczny = FGR wczesny

IUGR niesymetryczny = FGR późny

FGR wczesny ma miejsce w 1 - 2 % ciąż i stanowi 20- 30% wszystkich hipotrofii . Czynnik ryzyka zadziałał w I trymestrze ciąży. Hipotrofia płodu wyróżnia się zmniejszeniem wszystkich wymiarów płodu proporcjonalnie.

FGR późny ma miejsce w 3 - 5 % ciąż i stanowi 70 - 80% wszystkich hipotrofii. Czynnik ryzyka zadziałać musiał w II lub III trymestrze ciąży. Obserwowana jest asymetria w pomiarach, tzn. pomiary biometryczne BPD, HC, AC, FL nie są proporcjonalne. Może wystąpić niedorozwój narządów, za wyjątkiem mózgu, nadnerczy i serca (one rozwijają się prawidłowo).

Z czego wynikają rozbieżności w wartościach procentowych? W każdej populacji objętej monitoringiem, badaniami, zbierane są różne dane o częstości występowania pewnego zaburzenia, choroby, w tym wypadku hipotrofii. Dlatego zbiorcze, ogólne dane epidemiologiczne obejmują jak najszerszy zakres z uwzględnieniem najrzadszego i najczęstszego występowania.

Jak wygląda dziecko z hipotrofią? Tak naprawdę tak samo jak inne, ale najczęściej jest mniejsze niż „rówieśnicy” w tym samym wieku ciążowym. Dziecko z hipotrofią po urodzeniu nie wygląda na chore, nie ma widocznych wad. Hipotrofia będzie dotyczyła zaburzeń rozwojowych w dalszych etapach życia - zarówno intelektualnych, jak i metabolicznych. Jednak rodzice wiedząc to wcześniej są w stanie wychwycić zaburzenia i móc reagować w odpowiednich momentach. Prawdopodobnie potrzebni będą na późniejszym etapie tacy specjaliści jak logopeda, neurolog, endokrynolog.

Czym grozi hipotrofia? Konsekwencje i powikłania

Śmiertelność dzieci z FGR wynosi 28 - 45 %, a głównym czynnikiem na to wpływającym jest niewydolność łożyska. W trakcie ciąży może pojawić się niedotlenienie płodu (nie musi), które daje konkretne konsekwencje związane ze zwiększoną umieralnością. Na szczęście niepokojące objawy często są już widoczne wcześniej w USG (nieprawidłowe przepływy naczyniowe, niepokojący obraz łożyska), czy podczas KTG, dlatego jest w pewnym stopniu możliwość przewidzenia rozwoju późniejszego stanu płodu i podjęcia działań, by zapobiec najgorszemu. Najczęściej jest to cięcie cesarskie wykonane kilka tygodni przed terminem porodu lub indukcja porodu, w zależności od sytuacji położniczej.

Niestety dzieci z hipotrofią mają wyższe ryzyko opóźnienia neurorozwojowego. Powikłania w okresie wewnątrzmacicznym mogą dać w późniejszych latach problemy w nauce i większą możliwość zapadania na choroby metaboliczne (tj. cukrzyca, miażdżyca, otyłość itp.) oraz powikłania związane z układem krwionośnym.

Przede wszystkim jednak przygotowując się do ciąży para powinna do minimum zniwelować wszelkie możliwe czynniki ryzyka, na które sami mają wpływ. Np. znacząco ograniczyć picie kawy i alkoholu, całkowicie przestać palić czy brać jakiekolwiek substancje odurzające, unikać sytuacji sprzyjających zakażeniom, zacząć prawidłowo się odżywiać, planować ciążę w miarę możliwości przed 40. rokiem życia, najlepiej przed 35. rokiem życia. Niezmiernie ważne jest także przyczynienie się do utrzymywania prawidłowej masy ciała i w przypadku otyłości czy nadwagi- zadbanie o to by zrzucić zbędne kilogramy. Podobnie w przypadku zbyt małej masy ciała - powinna być podjęta rzetelna próba unormowania jej. Jeśli są trudności w tej materii, warto skorzystać z porad i wskazań dietetyków. Kluczowe w planowaniu ciąży jest, w miarę możliwości, wyleczenie albo chociaż zmniejszenie stopnia nasilenia, unormowanie stanu chorób przewlekłych, które mają wpływ na przebieg ciąży, a czasem nawet na samą jakość plemników i komórek jajowych i przekazany materiał genetyczny.

Czy dziecko z hipotrofią jest zdrowe?

Dziecko z hipotrofią, w przypadku indukcji porodu lub cięcia cesarskiego najczęściej nie będzie wyróżniało się niczym niepokojącym. U noworodka nie będą dostrzegane na zewnątrz zmiany, za wyjątkiem mniejszej masy ciała niż oczekiwana dla terminu porodu. Rozwój dziecka natomiast, w zależności od stopnia ciężkości hipotrofii, może być zaburzony. Odległymi efektami u dziecka może być niedobór masy ciała i niski wzrost ostateczny. Zaburzenia odporności, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, zespół metaboliczny; w tym zaburzenia lipidowe, zaburzenia tolerancji glukozy, skłonność do powikłań uszkodzeń naczyń krwionośnych przez czynniki wewnętrzne. Ponadto zaburzenia psychiatryczne i powikłany rozwój dziecka. Nie należy jednak mocno skupiać się na takich zaburzeniach po poznaniu diagnozy hipotrofii, ponieważ każda sytuacja i każde dziecko jest inne. Część dzieci może rozwinąć większe, część mniejsze zaburzenia. Powyższe możliwe skutki brzmią bardzo mało pozytywnie, ale trzeba sobie zdawać sprawę, że nie wszystkie dzieci i nie w takim samym stopniu mogą mieć problemy z rozwojem.

Najcięższe zaburzenia wydają się mieć dzieci, u których miał miejsce FGR późny, po 32 tygodniu ciąży.