Krwawienie w ciąży

Część kobiet zadaje sobie pytanie, czy można mieć krwawienia w ciąży, skoro ciąża blokuje miesiączkę? Nie są to jednak krwawienia miesiączkowe, ponieważ w trakcie ciąży nie ma cykli miesiączkowych. Nie ma owulacji, nie ma też więc i samej miesiączki, czyli złuszczenia błony śluzowej macicy, kiedy nie dojdzie do implantacji pęcherzyka ciążowego. W ciąży nie dochodzi do złuszczenia endometrium, czyli błony śluzowej. Endometrium jest grube, ponieważ właśnie w nie będzie zagnieżdżał się pęcherzyk, tworzył się trofoblast, później kosmówka, a wreszcie łożysko. Czy jest możliwe krwawienie w ciąży w takim razie? Tak. Ma ono jednak różnorakie pochodzenie i przyczyny. Na każdym etapie ciąży te przyczyny są inne. Ważne w diagnostyce krwawień jest wykonanie badania ginekologicznego we wziernikach na fotelu ginekologicznym oraz USG, które mogą podpowiedzieć jakie są przyczyny krwawienia.

Jak wygląda krwawienie podczas ciąży?

Krwawienie może mieć różny charakter. Może być lekkie lub obfite. Czasem nie oznacza nic niepokojącego, a czasem jest niebezpieczne i wymaga radykalnych działań.

Plamienie to obecność niewielkiej ilości krwi, która widoczna jest na bieliźnie, papierze toaletowym lub wkładce higienicznej. Nie wymaga użycia podpasek. Krwi jest niewiele i bywa ona zmieszana ze śluzem, może mieć kolor od jasnoczerwonego, poprzez lekko czerwony, do lekko brunatnego. Ważne jest natomiast, że ilość jest nieznaczna i łącznie przez dzień może dać kilka - kilkanaście kropelek. Plamienie w ciąży charakterem może przypominać to, które ma miejsce na samym końcu miesiączki.

Krwawienie to większa ilość krwi. Kolor czerwony aż do brunatnego. Podczas krwawienia jest konieczne użycie podpasek, ponieważ krew wypływa z pochwy przez dłuższy czas lub jest jej na tyle dużo. Krwawienie jest stanem alarmującym i wymaga interwencji lekarskiej. Szczególnie jeśli wystąpi nagle, gdy towarzyszy mu ból brzucha, skurcze, pogorszenie stanu ogólnego kobiety. W wypadku krwawienia w ciąży wskazane jest jak najszybsze udanie się na izbę przyjęć położniczo - ginekologiczną lub szpitalny oddział ratunkowy pobliskiego szpitala.

Co może być przyczyną krwawienia w ciąży? Krwawienie na początku ciąży - do 12 tygodnia

Na początku ciąży kobieta jeszcze niekoniecznie w każdym przypadku może wiedzieć, że znajduje się w stanie błogosławionym. Szczególnie, jeśli ciąża nie była planowana, a na przykład ostatnie miesiączki były bardzo nieregularne, albo też stosuje antykoncepcję. Z założenia antykoncepcja nie dopuszcza do ciąży, jednak żadna metoda nie jest w 100% niezawodna, co pokazuje praktyka. Krwawienie z pochwy może być wtedy potraktowane jako miesiączka. Inaczej jest w sytuacji, gdy para stara się o dziecko i kobieta ma podejrzenia, że może być w ciąży. Wtedy każde, nawet małe, krwawienie może wywoływać niepokój. Poniżej zostały opisane potencjalne przyczyny krwawienia lub plamienia we wczesnej ciąży.

Krwawienie w ciąży
Rodzaj krwawienia	Skąd pochodzi krwawienie, przyczyny krwawienia	Czy sytuacja jest poważna?
„Pseudomiesiączka”	Z macicy, z części endometrium, która nie jest przyległa do pęcherzyka ciążowego i nie bierze jeszcze udziału w przemianach doczesnowych. Nie jest to typowe krwawienie jak w trakcie okresu, tylko małe plamienie.	Nie jest to powód do niepokoju. U niewielkiej części kobiet na samym początku ciąży- do 3 miesiąca mogą występować plamienia w okresie spodziewanej miesiączki.
Plamienie implantacyjne	Z macicy, z miejsca gdzie w endometrium zagnieżdża się pęcherzyk ciążowy. Pojawia się kilka dni po owulacji, gdy zapłodniona komórka jajowa wyemigrowała do macicy, by tam rozpocząć dalszy rozwój.	Jest to zupełna fizjologia. Takie plamienie może zdarzyć się nawet u jednej trzeciej kobiet. Często wygląda jak śluz zabarwiony krwią. Nie towarzyszą mu dolegliwości bólowe.
Badanie cytologiczne i plamienie po współżyciu	Z tarczy szyjki macicy. Może być związane z dotknięciem nabłonka gruczołowego, jeśli występuje na tarczy szyjki lub po prostu z większym ukrwieniem w ciąży narządu rodnego.	Nie ma się czym niepokoić. Plamienie może wystąpić, ale nie oznacza problemu z ciążą.
Poronienie	W przypadku poronienia, czyli utraty ciąży na wczesnym etapie krwawienie zazwyczaj jest żywoczerwone i często występuje ze skurczami macicy. Wszystko zależy od fazy poronienia. Przyczyną jest krwawienie z miejsca „odklejania się” pęcherzyka ciążowego i otwarcie szyjki macicy w celu ewakuacji zawartości całej jamy macicy.	Choć jest to może mało pocieszające- poronieniem kończy się aż około 10% ciąż, większość w I trymestrze, najwięcej między 5. a 8. tygodniem. Główna przyczyna to nieprawidłowości genetyczne, w podziałach komórkowych, zakażenia lub niektóre choroby kobiety. Organizm nie jest w stanie utrzymać ciąży, jeśli rozwijałaby się bardzo nieprawidłowo lub niewyrównane choroby przyszłej mamy (np. niedoczynność tarczycy) mogłyby doprowadzić do zaburzeń rozwoju. W przypadku poronienia kluczowa jest diagnostyka USG oraz dalsze zalecenia - jeśli poronienie jest w toku lub niecałkowite to zalecana jest postawa wyczekująca i kontrola USG lub skierowanie do szpitala w celu obserwacji stanu pacjentki i oczyszczenia jamy macicy. Nie należy się o nic obwiniać, ponieważ na tym etapie ciąży obowiązuje zasada „wszystko albo nic”. Czyli jeśli zaistnieją na tyle poważne czynniki, by nie było możliwości utrzymać ciąży, to bez względu na to, co by się nie robiło - i tak dojdzie do poronienia.
Niedobór progesteronu	W przypadku zbyt niskiego poziomu progesteronu w ciąży mogą wystąpić plamienia z macicy. Progesteron jest hormonem utrzymującym ciążę.	W przypadku plamień konieczna jest diagnostyka laboratoryjna oraz USG. Jeśli progesteron z krwi wyjdzie zbyt niski - zostanie wdrożona suplementacja nim. Jest ona wtedy konieczna, by było możliwe utrzymanie ciąży. Naturalnie w odpowiedniej ilości organizm kobiety sam produkuje odpowiednią dawkę, lecz czasami produkcja jest zbyt mała. Zbyt niski poziom progesteronu i związane z nim plamienie nie powinno niepokoić jeśli zostanie szybko wdrożone leczenie.
Krwiak podkosmówkowy/ odwarstwienie trofoblastu	Krwawienie pochodzi z miejsca odklejenia kosmówki lub trofoblastu, ale tylko jeśli odwarstwienie jest w miejscu będącym bliżej szyjki macicy. Jeśli jest gdzie indziej - tworzy zorganizowany krwiak i ulega często wchłonięciu.	Sytuacja jest spotykana dość często. Nie należy wpadać w panikę, ponieważ nie każde odwarstwienie oznacza utratę ciąży. Często dochodzi do wchłonięcia krwiaka lub wydalenia krwi na zewnątrz i dalej ciąża przebiega bez zakłóceń. Czasami może się skończyć utratą ciąży, dlatego często pomocniczo przy wykryciu krwiaka w USG przepisywane są leki z progesteronem tj. luteina.
Krwawienie z odbytu - pęknięty hemoroid (żylak odbytu)	Krwawienie pochodzi z odbytu i najczęściej widoczne jest na papierze toaletowym, w muszli klozetowej po oddaniu stolca. Nie stanowi zagrożenia dla ciąży.	Hemoroidy są dość częstą przypadłością, szczególnie u kobiet i szczególnie w ciąży - tym bardziej u jej końca. Warto odwiedzić proktologa lub po prostu skonsultować się z osobą prowadzącą ciążę na wizycie- są dostępne metody radzenia sobie z żylakami odbytu.

Dokładna diagnostyka plamienia, bądź krwawienia na początku ciąży powinna opierać się o wizytę u osoby prowadzącej ciążę (badanie na fotelu ginekologicznym) oraz USG. Sprawdź także ten artykuł: Przepuklina pępkowa w ciąży – przyczyny, objawy, skutki, leczenie.

Co może być przyczyną krwawienia w ciąży? II i III trymestr

Najczęstszymi przyczynami krwawienia w ciąży w II i III trymestrze jest występowanie łożyska przodującego lub przedwczesne oddzielenie się łożyska. Jest jeszcze pewien procent krwawień, które nie są stricte związane z ciążą, mimo że występują w ciąży. Przykładem jest krwawienie po stosunku płciowym, kiedy po kontakcie prącia z szyjką macicy może czasami wypłynąć więcej krwi - jeśli pacjentka ma ektopię na szyjce (nabłonek gruczołowy przeniósł się z kanału szyjki na tarczę szyjki - tzw. „nadżerka rzekoma”).

Ważne jest, aby dokładnie obserwować:

objętość utraconej krwi,
barwę krwi/wydzieliny,
ewentualną obecność jakiejkolwiek śluzowej wydzieliny,
czy krwawienie na pewno jest z pochwy, czy może z odbytu,
jak długo trwało krwawienie lub jak długo trwa.

Kobieta w ciąży z założonym KTG, a także krwawienie w ciąży oraz możliwe przyczyny — Krwawienie w ciąży może wystąpić na różnych etapach, a także możliwe przyczyny i skutki

Można to obserwować np. za posługując się ilością zużytych podpasek w danym czasie, w którym trwało/ trwa krwawienie. Informacje te są bardzo przydatne w przyjęciu na izbę przyjęć położniczo- ginekologiczną, na którą należy się udać w razie krwawienia z pochwy i wszelkich niepokojących objawów. Krótkie plamienie/ krwawienie po stosunku nie powinno budzić podejrzeń i nie jest niepokojące, jeśli w USG łożysko nie znajduje się nad ujściem wewnętrznym szyjki częściowo lub całkowicie (łożysko przodujące).

Najczęstsze przyczyny krwawienia w II i III trymestrze
Rodzaj krwawienia	Skąd pochodzi krwawienie, przyczyny krwawienia	Czy sytuacja jest poważna?
Krwawienie po stosunku płciowym	Z tarczy szyjki macicy- część zewnętrzna szyjki - szczególnie, gdy na tarczy jest nabłonek gruczołowy widoczny we wziernikach (ektopia gruczołowa- tzw. nadżerka rzekoma). Krwawienie po współżyciu może też być związane z łożyskiem przodującym.	Nie. Najprawdopodobniej plamienie/ krwawienie jest małe i lekkie, potrwa krótko. Nie jest konieczne zgłaszanie się do lekarza/ do szpitala. Niebezpieczne natomiast może być w sytuacji, gdy krwawienie po stosunku występuje w przebiegu łożyska przodującego (ważna kontrola USG).
Plamienie od razu do ok. 24h po cytologii	Z tarczy szyjki macicy jeśli występuje na niej ektopia gruczołowa, z kanału szyjki	Nie. Najprawdopodobniej plamienie/ krwawienie jest małe i lekkie, potrwa krótko. Nie jest konieczne zgłaszanie się do lekarza/ do szpitala
Zapalenie szyjki macicy, zapalenie pochwy, żylaki sromu	Krwawienie z pochwy lub warg sromowych to bardzo rzadkie przypadki. Intensywność krwawienia nie jest bardzo duża.	Nie są to stany bardzo niebezpieczne, ale wymagają udania się na poradę do ginekologa - położnika i zbadania na fotelu ginekologicznym. Przede wszystkim raczej wtedy dopiero usłyszy się diagnozę takiego stanu, które objawiało się krwawieniem z pochwy lub okolic pochwy.
Łożysko przodujące	W USG widoczne łożysko, które brzeżnie, częściowo lub całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy. Wynik USG połówkowego wskaże dalsze postępowanie w ciąży. Krwawienie może być umiarkowane lub silne.	Sytuacja jest zależna od stopnia przodowania i objawów, a także zaawansowania ciąży. Jeśli występuje krwawienie z pochwy, a ryzyko poważniejszego większego krwawienia również istnieje to konieczna jest stała hospitalizacja ze względu na wzmożone niebezpieczne krwawienie i nieprzewidywalny termin porodu, który powinien skończyć się cesarskim cięciem. Jeśli krwawienie jest lekkie- wystarczą regularne wizyty i częstsze badania USG - zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego ciążę.
Przedwczesne oddzielenie się łożyska	Krwawieniu towarzyszy często ból brzucha - ból wynika ze skurczów macicy, spowodowanych przez wynaczyniającą się krew, która może pobudzać bodźce skurczowe. W badaniu USG może być widać miejsce oddzielania, jeśli jest dostępne dla sondy USG. Przedwczesnemu oddzielaniu łożyska towarzyszy często pogorszenie stanu ogólnego kobiety.	Tak. Należy udać się szybko na izbę przyjęć położniczo - ginekologiczną. W przebiegu przedwczesnego oddzielania się łożyska nie zawsze musi mieć miejsce krwawienie na zewnątrz- zależy to od lokalizacji oddzielania. Niezaprzeczalnie stan jest nagły i każdy silny ból brzucha z krwawieniem- (lekkie lub obfite) albo bez krwawienia jest wskazaniem do hospitalizacji, a nawet wcześniejszego ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Co ważne - przedwczesnemu oddzielaniu łożyska (nawet jeśli nie ma krwawienia) towarzyszyć może złe samopoczucie.
Odpłynięcie czopa śluzowego - obecny śluz z krwią	Krwawienie pochodzi z kanału szyjki, czop śluzowy zamyka kanał w ciąży; w ten sposób broni dziecko przed drobnoustrojami i zakażeniem. Wyjście czopa śluzowego związane jest z nadchodzącym porodem. Czop odchodzi w okolicach 2 tygodni przed lub nieco bliżej porodu. Czasami wychodzi on z odrobiną krwi z naczynek kanału szyjki macicy.	Nie. Krwawienie jest niewielkie, lekkie, przeważa w nim zawartość śluzowa. Zwiastuje zbliżający się poród.
Rozpoczęcie porodu- o czasie (w okolicy terminu porodu) lub przedwcześnie	Jeśli odchodzą wody płodowe lekko różowe/ zabarwione krwią to znak rozpoczynającego się porodu, szczególnie jeśli towarzyszy temu regularna czynność skurczowa- krew może pochodzić z pękniętych naczynek szyjki macicy. Jeśli wody są czerwone to sytuacja jest nagła.	Sytuacja wymaga szybszego udania się do szpitala. Różowe wody płodowe to oznaka porodu, ale ewidentnie czerwone wody mogą oznaczać obumarcie dziecka w macicy. W tym drugim przypadku do szpitala należy udać się natychmiast.

Diagnostyka krwawienia w II i III trymestrze opiera się o badanie USG - szczególnie celem oceny łożyska, wód płodowych i dobrostanu płodu. Równie ważne jest badanie fizykalne kobiety- na wizycie pomiar tętna i ciśnienia krwi, ocena zabarwienia skóry i śluzówek, badanie palpacyjne brzucha, badanie palpacyjne wewnętrznie przez pochwę (za wyjątkiem łożyska przodującego) i badanie we wziernikach.

Ponadto diagnostyka dziecka, oprócz USG, obejmuje także osłuchiwanie serca przez detektor tętna oraz wykonanie kardiotokogramu (KTG).

Skutki krwawienia tak naprawdę są bardzo różne, w zależności jaka jest jego przyczyna. Przy małym, lekkim krwawieniu skutków ubocznych dla dziecka czy matki nie powinno być żadnych. Przy większym krwawieniu, ale szybkiej reakcji - podobnie. Przy nagłym krwawieniu, lub gdy jest obfite, może dojść do pogorszenia stanu kobiety, przez zmniejszenie krwi krążącej, np. wzrost tętna, spadek ciśnienia tętniczego, nudności, wymioty, splątanie, pogorszenie widzenia, osłabienie, męczliwość.

Podsumowując, krwawienia są uznawane za ogólnie niebezpieczne, ale wszystko zależy od przyczyny, jak wygląda krwawienie w ciąży, dolegliwości towarzyszących. Należy pamiętać, że nie każde plamienie lub krwawienie z pochwy jest powodem do niepokoju i da negatywne skutki zdrowotne lub jest niebezpieczne dla dziecka. Przed postawieniem sobie samej diagnozy w oparciu o wiedzę z Internetu (tak robić się nie powinno!) i przedwczesnym stresowaniem się warto jest po prostu wiedzieć, jaki charakter krwawienia jest tym, z którym trzeba się pilnie udać do szpitala, a jakie plamienie lub krwawienie może być zdiagnozowane na wizycie u lekarza prowadzącego i nie zwiastuje nic złego dla dziecka, czy samej mamy. Pewne jest to, że krwawień nie należy lekceważyć. W razie wszelkich wątpliwości zalecana jest pogłębiona diagnostyka: dodatkowe USG, porada położnej lub szybsza wizyta kontrolna u lekarza.

Bibliografia:

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące stosowania progesteronu w ginekologii i położnictwie. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Ginekologia Polska, 2015, 86, str. 234 -238.
Łożysko przodujące, łożysko przodujące przyrośnięte i naczynia przodujące: rozpoznanie i postępowanie. Guidelines Committee Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Ginekologia po dyplomie, 2011, 27, str. 73 – 91.
Czynniki sprzyjające utrzymaniu ciąży wśród kobiet hospitalizowanych z powodu zagrażającego poronienia. Płoch K., Dziedzic M., Matuszyk D, Frączek E., Pielęgniarstwo XXI wieku, 2015, 4, 53, str. 69 – 74.