Łożysko przodujące - przyczyny, objawy, konsekwencje

Opublikowano: 01.12.2023Autor: Katarzyna Wiśniewska - ŚlepaczukDrukujUdostępnij

Czym jest łożysko przodujące?

Łożysko przodujące to sytuacja położnicza, w której mamy do czynienia z nieprawidłową lokalizacją łożyska. Typowe prawidłowe lokalizacje to łożysko na ścianie przedniej, na ścianie tylnej, w dnie, w lewym rogu macicy, w prawym rogu macicy i wszelkie warianty pomiędzy tymi lokalizacjami np. łożysko częściowo na ścianie przedniej i w dnie.

Należy pamiętać, że łożysko na ścianie przedniej i łożysko przodujące to zupełnie dwa inne pojęcia. Łożysko na ścianie przedniej jest normalnym i jednym z prawidłowych umiejscowień, natomiast łożysko przodujące jest lokalizacją nieprawidłową. Przy obecnym rozwoju medycyny i opieki położniczej sytuacja, w której łożysko przoduje nie jest już aż tak niebezpieczna jak kiedyś. Wymaga współpracy kobiety z personelem medycznym w opiece nad nią. Są specjalne wytyczne dla lekarzy, jak postępować w przypadku potwierdzonego łożyska przodującego.

Łożysko centralnie przodujące, zwane łożyskiem przodującym całkowicie oznacza, że płyta łożyska pokrywa w całości ujście wewnętrzne szyjki macicy.

Łożysko częściowo przodujące to sytuacja, w której płyta łożyska pokrywa ujście wewnętrzne szyjki częściowo, w pewnym stopniu.

Łożysko brzeżnie przodujące oznacza płytę łożyska, która nie zakrywa ujścia wewnętrznego szyjki macicy, ale brzeg łożyska dochodzi do niego, jest tuż przy ujściu.

Łożysko nisko schodzące jest zlokalizowane w bliskiej odległości od ujścia wewnętrznego szyjki macicy, w dolnym odcinku macicy, nie pokrywa w ogóle ujścia, nie sąsiaduje z nim bezpośrednio. Jest prawie prawidłową lokalizacją, jednak bliskość od ujścia szyjki może wpłynąć na przebieg porodu.

Jak często występuje łożysko przodujące?

Częstość, z jaką możemy spotkać łożysko przodujące to około 0,3 – 0,5 % wszystkich ciąż. Najrzadziej występuje stan najpoważniejszy, czyli łożysko centralnie tj. całkowicie przodujące. Najczęściej spośród nieprawidłowych lokalizacji występuje mniej niepokojąca lokalizacja, czyli łożysko nisko schodzące.

Dlaczego tworzy się łożysko przodujące? Czynniki ryzyka, przyczyny powstawania

Jedne kobiety mają większe prawdopodobieństwo łożyska przodującego w ciąży, a inne mniejsze. Od czego to zależy? Są pewne sytuacje, pewne przyczyny, które zwiększają częstość nieprawidłowej lokalizacji i są one związane głównie z naruszeniem ciągłości mięśnia macicy, bądź czynnikami, które sprzyjają niewłaściwemu zagnieżdżeniu płyty łożyska.

Łożyska przodującego boimy się najbardziej u pacjentek po cięciach cesarskich, po zabiegach przerwania ciąży (aborcji) i u kobiet po operacjach na macicy (np. usunięcie mięśniaków).

Łożysko przodujące częściej występuje także u kobiet w ciąży po 40 roku życia, przed 20 rokiem życia, u kobiet zażywających narkotyki, kobiet, które rodziły więcej niż 5 dzieci, u kobiet po poronieniu. Łożysko przodujące może wystąpić częściej u pań palących czynnie lub biernie papierosy, u kobiet z nadciśnieniem ciążowym oraz u kobiet po nieleczonych stanach zapalnych w obrębie macicy. Wady płodu również są wymieniane wśród przyczyn złej implantacji łożyska i często ze sobą współistnieją.

Czy łożysko przodujące może się podnieść?

Łożysko przodujące stwierdzone w USG w II trymestrze ciąży może się podnieść i nie stanowić już zagrożenia. Choć powszechnie mówi się o migracji łożyska w górę, to tak naprawdę łożysko w ciąży nie migruje, jak się mówi potocznie. Przemieszczanie łożyska od szyjki macicy w górę, w kierunku dna macicy (dno macicy jest u samej góry) to nic innego jak rozwój łożyska wraz z każdym tygodniem. Ten rozwój odbywa się w kierunku dna macicy, które jest lepiej unaczynione i dzięki temu wymiana krwi jest o wiele lepsza. Okolica szyjki macicy jest mniej unaczyniona, więc łożysku „nie opłaca się” tam zostać.

Szacuje się, że wraz z wzrostem ciąży około 90% łożysk, które były określane w USG II trymestru jako nisko schodzące, w późniejszej ciąży zlokalizowane są już całkiem prawidłowo, a w okresie okołoporodowym nie stanowią już absolutnie żadnego problemu i poród fizjologiczny jest jak najbardziej możliwy.

Czy łożysko przodujące jest niebezpieczne? Jakie są objawy łożyska przodującego?

Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna. W jednej ciąży może nie być żadnych objawów i ciąża może przebiec bez krwawienia, a gdyby nie USG nie byłoby wiadomo, że łożysko przoduje. Dopiero przy rozpoczęciu porodu mogłoby się okazać, że jest obecny krwotok i konieczne jest pilne cięcie cesarskie. Jednak typowymi objawami łożyska przodującego jest wystąpienie krwawienia, nawet czasami krwotoku w II połowie ciąży, niepokojące krwawienia po stosunku w czasie ciąży po 20 tygodniu.

Objawy takie jak nawracające epizody bezbolesnych krwawień to także sytuacje występujące przy łożysku przodującym. Częściej może wystąpić u kobiety sepsa i zakrzepica żył, ale jeśli doszło do zatoru powietrznego, którego przyczyną jest przerwanie zatok żylnych w dolnym odcinku macicy.

Z racji krwawień u kobiety mogą być także częściej występujące anemie.

Pierwsze krwawienie występuje średnio około 34. tygodnia ciąży, czasem pierwsze występuje dopiero w okolicy 40. tygodnia. O ile pierwsze krwawienie często jest niewielkie, o tyle kolejne już mogą być większe, stąd potrzeba możliwości stałego kontaktu pacjentki z lekarzem prowadzącym i w razie konieczności – hospitalizacja. Sprawdź także ten artykuł: Tabela norm USG ciąży - jak interpretować wyniki ciążowego USG?

Jakie mogą być zagrożenia i problemy związane z łożyskiem przodującym?

Konsekwencją łożyska przodującego może być w związku z tym poród przedwczesny i urodzenie wcześniaka, jeśli stan kobiety jest na tyle poważny, że korzystniejsze dla matki i dziecka będzie wcześniejsze ukończenie ciąży. Nieprawidłowa lokalizacja łożyska niestety często jest powiązana z nieprawidłowościami u dziecka. Nie istnieje ścisła korelacja, że źle umiejscowione łożysko to wady płodu, ale łożysko przodujące współistnieje nierzadko z wadami ośrodkowego układu nerwowego u dziecka, problemami z układem sercowo – naczyniowym, pokarmowym i oddechowym. Podkreślam natomiast, że każdy przypadek jest całkiem inny i nie przy każdym łożysku przodującym muszą istnieć wady u dziecka.

W obecnym czasie są specjalne algorytmy postępowania w łożysku przodującym przygotowane przez zespół ekspertów w ginekologii i położnictwie, by jak najbardziej zmniejszyć ryzyko jakichkolwiek powikłań i zagrożenia u matki i u dziecka.

Rozpoznanie łożyska przodującego

Większość rozpoznań łożyska przodującego ma miejsce podczas USG II trymestru („USG połówkowe”). Polecane jest wtedy na koniec badanie sondą dopochwową w celu zarówno pomiaru długości szyjki macicy, jak i ustalenia dokładnej lokalizacji łożyska – właśnie pod kątem tego czy nie przoduje. Większość stwierdzanych w tym czasie przodowań łożyska w różnym stopniu już za kilka tygodni w USG kontrolnym jest nieaktualne i łożysko jest usadowione prawidłowo. Stąd częste zalecenia powtórzenia USG za np. 4 - 6 tygodni. Ostateczne rozpoznanie łożyska przodującego ma miejsce w kolejnym USG między 20. a 30. tygodniem oraz w USG około 30. tygodnia ciąży. Jeśli w tych badaniach nadal łożysko w jakimś stopniu przoduje to istnieje bardzo niewielka już szansa, że do czasu porodu może to ulec zmianie.

Rozwój techniki ultrasonografii od lat 90. XX wieku przyczynił się na wielką korzyść dla rozpoznania nieprawidłowej lokalizacji łożyska. Dzięki temu możliwe jest wczesne wykrycie powikłania i wdrożenie odpowiedniego planu działania oraz zaplanowanie porodu drogą cięcia cesarskiego najczęściej w okolicy 37. tygodnia ciąży. Całość opieki i planowy poród jest jednak sugestią lekarza prowadzącego w oparciu o indywidualną sytuację położniczą danej kobiety, w tym występujące objawy.

Czego nie robić przy łożysku przodującym?

Stwierdzone łożysko przodujące jest ważną informacją dla lekarza, który prowadzi ciążę. Tak naprawdę stwierdzenie takiego stanu może z konieczności oznaczać zmianę lekarza prowadzącego na takiego, który ma większe doświadczenie i chce podjąć odpowiedzialność za prowadzenie pacjentki z tą lokalizacją łożyska. Prowadzenie ciąży przez położną w tym wypadku także nie jest możliwe, ponieważ według ustawy położna może prowadzić nadzór nad ciążą fizjologiczną, w związku z tym potrzebne będzie znalezienie lekarza, który ma doświadczenie w podobnych przypadkach.

W ciąży z łożyskiem przodującym jak najrzadsze i ograniczone do minimum będą badania ginekologiczne, czyli badania na fotelu ginekologicznym. W prawidłowej ciąży są one wykonywane celem określenia stopnia dojrzałości szyjki macicy, jej skracania, twardości i stopnia rozwarcia. W łożysku przodującym nie są zalecane z powodu możliwości wywołania krwawienia.

Może zdarzyć się także zalecenie nie współżycia już do końca ciąży – w celu zapobiegania krwawieniu czy krwotokowi .Przy łożysku przodującym tak naprawdę zalecane jest, jak w każdej ciąży, nie dźwiganie ciężkich rzeczy i szeroko pojęte „uważanie na siebie”.

Lekarz, który prowadzi ciążę dostosowuje konkretne ograniczenia do stanu pacjentki. Ważne jest wiedzieć, że w przypadku niepokojącego krwawienia kobieta może zostać wysłana do szpitala na obserwację lub pobyt do dnia ustalonego porodu drogą cięcia cesarskiego. Cięcie cesarskie jest tutaj jedyną bezpieczną drogą porodu, ponieważ poród naturalny mógłby wiązać się z krwotokiem i utratą ogromnej ilości krwi, co zwiększa śmiertelność i mamy i dziecka.

Kontakt pacjentki z lekarzem oraz słuchanie jego porad i zaleceń jest kluczowy, by ciąża przebiegła bez powikłań i nastąpiło szczęśliwe rozwiązanie.

1. Algorytm postępowania w przypadkach łożyska przodującego i/lub łożyska z nieprawidłową implantacją (PAS). Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2022, 7, 2, str. 92 – 95.
2. Krwotoki położnicze. Zbigniew Słomko (red.), 2010, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie I, str. 145 – 159.
3. Łożysko przodujące, łożysko przodujące przyrośnięte i naczynia przodujące: rozpoznanie i postępowanie. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Ginekologia po dyplomie, 2011, 27, str. 73 – 91.