Pępowina dwunaczyniowa i trójnaczyniowa - co warto wiedzieć?

Czym jest pępowina?

Płód z łożyskiem (które pełni niezwykle istotną rolę w ciąży) łączy pępowina. Powstaje ona w ciąży, na samym jej początku, z trzech struktur: przewodu i naczyń żółtkowych oraz omoczni z jej naczyniami. Sznur pępowinowy łączy płód z łożyskiem po to, by pobierać niezbędne dla dziecka substancje, ale też oddawać produkty przemiany materii. Pępowina z zewnątrz wyglądem przypomina różowy sznur składający się z mniejszych sznurków jakby splecionych ze sobą.

Wewnątrz pępowiny biegną trzy naczynia krwionośne: tętnica, druga tętnica oraz żyła. Dodatkowo od zewnątrz pępowinę otacza nabłonek owodni, który bierze udział w produkcji płynu owodniowego, oraz wewnątrz moczownik, czyli pasmo tkanki łącznej, które bierze udział w formowaniu pęcherza moczowego. Pomiędzy tymi wszystkimi strukturami znajduje się tzw. galareta Whartona, o której więcej nieco niżej w artykule. Długość pępowiny jest różna w każdej ciąży i u każdej kobiety, ale przeciętnie ma około 50 - 60 cm, czasami nieco więcej lub mniej.

Ile naczyń ma pępowina?

Istnieją takie określenia jak pępowina trójnaczyniowa oraz pępowina dwunaczyniowa. Są to dwa warianty występującej pępowiny. Najczęściej mamy do czynienia z pępowiną trójnaczyniową, czyli tym prawidłowym wariantem, gdzie są dwie tętnice i jedna żyła. Pępowina dwunaczyniowa ma jedną tętnicę i jedną żyłę. Pępowina jednonaczyniowa nie istnieje, ponieważ oznaczałoby to stan, gdy byłaby obecna jedna tętnica albo jedna żyła. Tętnice pępowinowe są odpowiedzialne za usuwanie dwutlenku węgla z krwi dziecka oraz produktów metabolizmu, a żyła odbiera z łożyska krew bogatą w tlen i składniki pokarmowe. Jest to zupełnie odwrotna sytuacja niż po porodzie – wtedy to tętnice rozprowadzają natlenioną krew, a żyły zabierają krew odtlenowaną z tkanek. Nie byłoby możliwe przeżycie płodu bez obecności przynajmniej jednej tętnicy i jednej żyły. Z tego powodu pępowina jednonaczyniowa nie istnieje. Co ciekawe istnieją niezwykle rzadkie przypadki pępowiny czteronaczyniowej, w której obecne są dwie tętnice i dwie żyły.

By odkryć w ciąży, ile naczyń krwionośnych ma pępowina i czy jest to pępowina trójnaczyniowa, czy dwunaczyniowa, nie trzeba robić nic poza udaniem się na USG. USG w ciąży odpowie na pytanie, czy mamy do czynienia ze standardową pępowiną, czy z jej rzadkim wariantem. Takie USG, w którym najlepiej już widać przekrój przez pępowinę to USG w 20 – 22 tygodniu ciąży. Ocena „naczyniowości” pępowiny jest dokonywana standardowo w każdym USG w okolicach 20. tygodnia i później, choć już pierwsza możliwość uwidocznienia, ile naczyń ma pępowina następuje w okolicach 11 – 14. tygodnia ciąży. Ultrasonografista w trakcie badania wykonuje przekrój poprzeczny przez pępowinę po którym widać, ile ma naczyń – jest to ukazane na poniższej ilustracji. To, czy pępowina ma jedną czy dwie tętnice da się także określić patrząc na unaczynienie pęcherza moczowego płodu.

Co to jest pępowina trójnaczyniowa?

Pępowina trójnaczyniowa to pępowina składająca się z dwóch tętnic oraz jednej żyły. Tętnice te nazywają się tętnicami pępkowymi, a żyła – żyłą pępkową. W obrębie pępowiny naczynia krwionośne przebiegają wśród galaretowatej substancji, którą nazywa się galaretą Whartona. Galareta Whartona zawiera duże ilości kolagenu i dzięki jej sprężystości zachowana jest drożność tętnic i żyły, a także uniemożliwia zawiązywanie się pępowiny (m.in. dlatego węzły na pępowinie są bardzo rzadkim zjawiskiem). Pępowina trójnaczyniowa to prawidłowy i zarazem najczęstszy wariant pępowiny.

Co to jest pępowina dwunaczyniowa i czy pępowina dwunaczyniowa jest groźna?

Pępowina dwunaczyniowa to pępowina składająca się z jednej tętnicy i jednej żyły. Przyczyny takiego stanu, to znaczy braku jednej tętnicy, to atrofia (zanik) lub agenezja (niewykształcenie się) jednej z tętnic. Częstość występowania takiej pępowiny to 0,25 – 1 % ciąż pojedynczych i około 4,6 % ciąż bliźniaczych.

Co jest bardzo, ale to bardzo kluczowe – nie zawsze pępowina dwunaczyniowa oznacza wady płodu. Czasami jest tzw. wadą izolowaną i z dzieckiem jest wszystko w porządku. Częstotliwość problemów z rozwojem dziecka związanych z pępowiną dwunaczyniową to 13 – 56 % (w zależności od kraju i badanej populacji, stąd takie rozbieżności). Omówmy dwa przypadki pępowiny dwunaczyniowej widocznej w USG – opisane w tabeli.

Przypadki pępowiny dwunaczyniowej

Pępowina dwunaczyniowa- wada izolowana

Pępowina dwunaczyniowa- współtowarzyszące nieprawidłowości

Jeśli w USG widać pępowinę dwunaczyniową to specjalista dokładniej przypatruje się, czy w obrębie ciała dziecka gdziekolwiek nie widać jakiś nieprawidłowości. Jeszcze szczegółowiej ocenia się układ krążenia, pokarmowy, nerwowy oraz moczowo – płciowy. Jeśli nigdzie nie widać nic niepokojącego i wszystko jest w granicach normy to mówimy o wadzie izolowanej, czyli obecności tylko nieprawidłowej budowy pępowiny. Natomiast nie wiąże się to z niczym niepokojącym i dzieci z taką pępowiną jak najbardziej rozwijają się prawidłowo. Nie ma się czego obawiać. Nie wpłynie to w takim wypadku na dziecko w ciąży ani po porodzie. Nade wszystko jednak warto mieć na uwadze taką budowę pępowiny i zwracać uwagę w kolejnych USG czy nadal wszystko jest w porządku i nic się nie zmieniło. Przypadków, w których pępowina dwunaczyniowa widoczna jest u dziecka i nie jest związana z zaburzeniem rozwoju narządów dziecka jest najwięcej.

Jeśli w USG widoczna jest pępowina dwunaczyniowa i ultrasonografista widzi także inne wady to jest to sytuacja poważniejsza. Wtedy tak naprawdę pępowina takiego typu towarzyszy innym wadom, które są związane z nerkami, układem pokarmowym, ośrodkowym układem nerwowym lub układem sercowo – naczyniowym. Wady genetyczne, których jednym z objawów jest pępowina dwunaczyniowa to zespół VATER, zespół Meckela – Grubera i zespół Zellwegera. Współtowarzyszące nieprawidłowości często związane są z zaburzeniami chromosomowymi. Na szczęście pępowinę dwunaczyniową wraz z obecnymi widocznymi w USG wadami można spotkać rzadziej. Warto pamiętać, że USG w ciąży jest po to, by nie tylko powiedzieć nam, że wszystko jest dobrze, ale przede wszystkim odpowiednio wcześnie wykryć wady możliwe jeszcze do wyleczenia, złagodzenia, gdy dziecko jest w macicy. USG umożliwia także przygotowanie się rodziców na to, że po porodzie trzeba będzie się szczególniej zająć dzieckiem, co może doprowadzić do szybkiej diagnozy, wyleczenia itd. Byłoby to niemożliwe bez wcześniejszej, przedporodowej wiedzy.

Czy na USG widać, że dziecko jest owinięte pępowiną?

W ciąży na USG da się zobaczyć czy dziecko jest owinięte pępowiną. Natomiast pierwsza podstawowa rzecz – dziecko owinięte pępowiną jest dość często i naprawdę nie jest to nic niepokojącego. W sznurze pępowiny znajduje się, wspomniana wyżej, galareta Whartona, która nadaje sprężystość i nie pozwala na zawiązanie się pępowiny na szyi bądź kończynie płodu. Dziecko tak często zmienia pozycję w macicy, kręci się na wszystkie strony, szczególnie na początku i w połowie ciąży, że praktycznie nie ma możliwości, żeby nie nastąpił moment, gdy jest za coś okręcone pępowiną. Często pępowina znajduje się obok szyi, twarzy, czasem wokół nóżki, rączki, a czasami dziecko trzyma ją w ręce. Niejednokrotnie jest okręcona o coś, a potem dziecko zmienia pozycję i okręcenia już nie ma. Czasami na USG widać jak dziecko jest za coś okręcone pępowiną, tymczasem po wyjściu z gabinetu równie dobrze może już nie być. Lub odwrotnie – dziecko może być okręcone pępowiną w dowolnym czasie, a na USG na przykład w ogóle nie będzie. Nie ma się czym przejmować, że dziecko się udusi, ponieważ z tego powodu nie jest to możliwe. Są inne wykładniki niedotlenienia dziecka, które sprawdza się w tzw. teście Manninga.

Dziecko owinięte pępowiną tuż przed porodem i w trakcie natomiast jest już nieco niepokojącym zjawiskiem, ale doświadczona położna potrafi w trakcie przyjmowania porodu wychodzącemu dziecku rozsunąć pępowinę lub odwinąć ją, więc nie stanowi ona wtedy zagrożenia. Podobnie podczas cesarskiego cięcia lekarze również mają sposoby, by z zakręconą pępowiną dać sobie radę. Sprawdź także ten artykuł: Jak przebiega poród naturalny – położna opowiada krok po kroku.

Za długa i za krótka pępowina

W położnictwie mamy także do czynienia z rzadką nieprawidłową długością pępowiny – pępowina może być za długa. W przypadku za długiej pępowiny może dojść do powstania (ale nie musi) tzw. węzła prawdziwego, co jest już stanem niebezpiecznym i jest on do uwidocznienia w USG. Dzięki takiej diagnozie można szybko zareagować, by nie było konsekwencji zdrowotnych lub zagrożenia życia dziecka. Za krótka pępowina z kolei może przyczynić się (ale nie musi) do przedwczesnego odklejenia łożyska. Długość pępowiny tak naprawdę widać dokładnie już po porodzie.