Skracanie szyjki macicy w ciąży - przyczyny, objawy, rokowania

Skracanie szyjki macicy w ciąży

Szyjka macicy to jedna z części macicy; łączy ona pochwę z trzonem macicy, który powiększa się w ciąży i w nim rozwija się dziecko. Szyjka macicy ma za zadanie w ciąży powstrzymywać dziecko przed zbyt wczesnym wyjściem – dlatego powinna być zamknięta. Jest również wypełniona tzw. czopem śluzowym, czyli gęstą wydzieliną w kanale szyjki, która chroni dziecko przed dostaniem się przez kanał drobnoustrojów, czy innych czynników szkodliwych. Czop ten odchodzi dopiero kilka/ kilkanaście dni przed porodem. Szyjka macicy na początku ciąży ma z reguły pomiędzy 3 a 5 cm.

Żeby łatwiej było wyobrazić sobie, jak to wygląda anatomicznie, jakie miejsce zajmuje szyjka macicy i o czym dalej będziemy czytać, warto spojrzeć na poniższy rysunek.

Szyjka macicy w ciąży powoli skraca się wraz z postępującym wiekiem ciążowym i jest to zjawisko całkowicie normalne i prawidłowe. Szyjka przygotowuje się do porodu. Dlatego inna będzie jej długość w poszczególnych tygodniach ciąży np. w 13 tygodniu ciąży może mieć ok. 4 cm, krótsza może być w 20 tygodniu ciąży, jeszcze krótsza w 30 tygodniu ciąży, a w tygodniach blisko terminu porodu będzie się już coraz mocniej skracała, by przed samym porodem mieć już zaledwie parę milimetrów – aż do zera, rozszerzać się i być miękką. Zbyt wczesne skracanie szyjki macicy natomiast jest czymś niepożądanym, ponieważ może wiązać się z porodem przedwczesnym.

Stan, w którym szyjka macicy jest skrócona nazywamy niewydolnością cieśniowo – szyjkową.

O ile sam poród (jako tylko rodzenie) w terminie wcześniejszym nie byłby niczym niepokojącym samym w sobie, to niestety wiąże się z urodzeniem dziecka przed czasem, gdy nie osiąga ono jeszcze dojrzałości do poradzenia sobie na tym świecie bez pomocy medycznej. Dojrzałość dziecka z każdym tygodniem jest coraz większa i coraz mniej istnieje dla niego powikłań porodu przedwczesnego. Dlatego w przypadku skracającej się zbyt szybko szyjki macicy lub osiągnięcia przez nią poniżej 2,5 cm w drugim trymestrze ciąży postępowanie obejmuje takie leczenie i taką profilaktykę, która pomoże dziecku przebywać w macicy jak najdłużej, a liczy się dosłownie każdy kolejny tydzień więcej.

W którym tygodniu skraca się szyjka macicy?

Żeby określić przyczyny skracającej się szyjki macicy warto najpierw wiedzieć, że… każda szyjka skraca się w ciąży wraz z jej postępem, wraz z każdym tygodniem. Jest to o tyle ważne, że można wpaść w pułapkę mylnego przeświadczenia, że szyjka musi być długa i musi koniecznie pozostać taka aż do terminu porodu. Często można usłyszeć przerażenie w głosie kobiet, gdy w USG dowiadują się, że szyjka jest krótsza niż w ostatnim USG. Jest to jednak zupełnie normalne, bo szyjka z każdym tygodniem ciąży skraca się. Mierzona pomiędzy 16. a 22. tygodniem skraca się w tym czasie średnio o 3 – 6 mm, natomiast każdy miesiąc ciąży to skracanie szyjki o około 1 – 2 mm. Szyjka macicy ogólnie rzecz biorąc w drugim trymestrze ciąży zaczyna proces powolnego skracania się.

O szyjce skróconej mówimy, gdy jej długość w drugim trymestrze ciąży mierzona w USG jest mniejsza niż 25 mm. Mówimy wtedy o niewydolności szyjki macicy lub niewydolności cieśniowo - szyjkowej.

Szyjka macicy powinna być według standardu Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, ale też źródeł zagranicznych, mierzona najlepiej i najoptymalniej w USG tzw. połówkowym między 20. a 22 tygodniem ciąży. Późniejsze mierzenie w ciąży nie jest wymagane ani niezbędne, chyba że potrzeba jest kontroli długości szyjki wcześniej uznawanej za skróconą lub w II trymestrze odczuwa się skurcze brzucha. Czasami też kontrolę szyjki w późniejszym (ale też wcześniejszym) USG może wyjątkowo zalecić lekarz prowadzący, jeśli istnieją obciążenia położnicze.

Optymalny termin na sprawdzenie długości szyjki macicy to czas pomiędzy 16 a 22 tygodniem ciąży. Najlepszy termin to 20 – 22 tydzień ciąży. Z uwagi na to, że właściwy termin wykonania USG pod względem wielkości dziecka i widoczności jego narządów do ich oceny to 20 – 22 tydzień ciąży to szyjkę powinno się mierzyć podczas tego USG.

Wyjątkowymi wskazaniami do wcześniejszego pomiaru, czyli np. przed 16. tygodniem są obciążenia wynikające z wywiadu położniczego. Jakie są to obciążenia? Przedstawia je poniżej punkt „przyczyny skracającej się szyjki macicy”.

Na uwadze warto mieć to, że każda kobieta w tym samym tygodniu ciąży może mieć zupełnie różną (ale nadal w normie) długość szyjki macicy, dlatego nie zaleca się porównywania jej między sobą. Szyjka skrócona o długości 2cm, ale twarda, może zostać taka do terminu porodu lub nieznacznie się skrócić, a w tym samym czasie u innej kobiety szyjka długości 4 cm, ale miękka może doprowadzić do porodu nawet w ciągu kilku godzin – bardzo szybko się skracając.

Przyczyny skracającej się szyjki macicy i co powoduje skracanie się szyjki macicy

Przyczyny skracającej się szyjki macicy - oczywiście przedwcześnie skracającej się w drugim trymestrze ciąży - to:

1. Infekcja w ciąży; chodzi o zarówno infekcje ogólne (bakteryjne, wirusowe itp.), jak i infekcje w pochwie, jednak często występującej grzybicy w ciąży nie powinno się z tego powodu bardzo obawiać; niepokojące będą bardziej infekcje bakteryjne.
2. Zaburzenia hormonalne, głównie niski poziom progesteronu lub spadek poziomu progesteronu, zbyt wczesne wydzielanie prostaglandyn przez szyjkę i relaksyny przez doczesną.
3. Wady w budowie macicy np. macica dwurożna, macica podwójna.
4. Przewaga włókien mięśniowych nad kolagenowymi w szyjce macicy.
5. Ciąża mnoga, czyli ciąża bliźniacza, trojacza itd.
6. Urazy szyjki macicy w wyniku zabiegów na niej, ciężkich porodów, w trakcie których pękła szyjka macicy i konieczne było jej szycie, ewentualne urazy szyjki po łyżeczkowaniu jamy macicy.

Wszystkie te przyczyny mogą, ale nie muszą, doprowadzić do skracania się szyjki wcześniej.

O obciążonym wywiadzie położniczym mówi się, gdy u kobiety wystąpiły już w przeszłości, przed obecną ciążą lub w obecnej ciąży:

1. zabiegi na szyjce macicy; chodzi o inwazyjne zabiegi, które naruszają jej ciągłość i znacznie skracają jej długość np. konizacje - elektrokonizacja - LEEP, zabieg szerokiego wycięcia strefy przekształceń nabłonkowych pętlą elektryczną – LLETZ,
2. urazy okołoporodowe w poprzednich ciążach wynikające z nieefektywnego parcia, przedłużającego się porodu, nieprawidłowo zaopatrzone urazy okołoporodowe szyjki,
3. poronienia nawykowe; o poronieniach nawykowych mówimy, gdy wystąpiły przynajmniej trzy poronienia po kolei (w ciąży z tym samym mężczyzną), czyli o utracie dziecka przed 22 tygodniem ciąży,
4. porody przedwczesne w przeszłości, w poprzedniej ciąży/ ciążach; o porodzie przedwczesnym mówimy, gdy dojdzie do niego między 22 tygodniem ciąży a 37 tygodniem ciąży,
5. krwawienia w trakcie ciąży,
6. zakażenia, czyli infekcje.

Szyjka twarda, miękka, długa, krótka, rozwarta… o co w tym chodzi?

Szyjka macicy ma kilka cech, które szczególnie w ciąży, są bardzo ważne do określenia na każdej wizycie u ginekologa – położnika prowadzącego ciążę lub położnej prowadzącą ciążę. Część z tych cech jest do określenia w terminie zbliżającego się porodu, by dowiedzieć się, na jakim etapie zaawansowania jest kobieta, jeśli chodzi o rozpoczęcie rodzenia dziecka. Te cechy wraz z ich „normami” zostały ułożone w skalę Bishopa. Jest to punktowa skala, ale niekoniecznie liczy się wartość osiągniętej punktacji, a same właśnie cechy szyjki, które wynikają z badania palpacyjnego przez pochwę.

Dojrzałość szyjki macicy

Skala dojrzałości szyjki macicy wg Bishopa
Punkty	0	1	2	3
Rozwarcie (w cm)	0	1 - 2	3 - 4	> 4
Skrócenie (%)	0 - 30	40 - 50	60 - 70	80
Pozycja punktu przodującego	(- 3)	(- 3)	(- 1) - 0	(+1) – (+ 2)
Konsystencja	twarda	pośrednia	miękka
Stosunek osi szyjki do osi pochwy	ku tyłowi	w osi	ku przodowi

To, co jest sprawdzane na każdej wizycie u lekarza/ położnej na fotelu ginekologicznym w badaniu przez pochwę w ciąży to:

• Konsystencja szyjki; powinna być twarda, jeśli zbyt wcześnie jest miękka może to zwiastować wcześniejszy poród. W terminie porodu, jeśli jest za to twarda, oznaczać może to, że na poród przyjdzie raczej jeszcze trochę poczekać.
• Skrócenie; im mniejszy procent skrócenia w trakcie większości okresu ciąży tym lepiej dla utrzymania ciąży do terminu porodu, jednak pamiętajmy, że szyjka powinna się tak, czy inaczej w ciągu całej ciąży powoli skracać. Na skróceniu szyjki bardzo zależy każdemu, kiedy nadchodzi właściwy poród.
• Rozwarcie; w trakcie ciąży najlepiej, by w żadnym tygodniu nie doszło do przedwczesnego rozwarcia, ponieważ grozi to poronieniem lub porodem przedwczesnym. Rozwarcie jest za to bardzo, ale to bardzo pożądane w trakcie porodu naturalnego. Całkowite rozwarcie oznacza, że poród może dojść do skutku i nie trzeba będzie wykonywać cięcia cesarskiego. Czasami, by doszło do całkowitego rozwarcia wprowadza się metody indukcji (wywołania) porodu. Bez całkowitego rozwarcia dziecko nie będzie w stanie wyjść z macicy przez pochwę. Jeśli w trakcie ciąży, ale nie na jej końcu, badane jest rozwarcie to najczęściej postępowanie obejmuje leżenie i oszczędzanie się. Często przyszła mama kierowana jest na oddział szpitalny. Sprawdź także ten artykuł: Łożysko przodujące - przyczyny, objawy, konsekwencje.

Dwie pozostałe cechy w skali Bishopa mają znaczenie tuż przed/ w trakcie rozpoczęcia akcji porodowej.

U kobiety niebędącej w ciąży szyjka także „pracuje” w ciągu całego cyklu miesiączkowego. Szyjka macicy - jej zmiany w cyklu - są jednym ze wskaźników płodności, można powiedzieć najdokładniejszym (pozostałe to śluz i temperatura). Dzięki wysokości szyjki i jej konsystencji oraz stopniu otwarcia, badanym przez pochwę, każda kobieta jest w stanie określić, czy znajduje się w fazie płodnej, czy niepłodnej. Oczywiście by być pewnym obserwacji potrzeba przynajmniej 3 miesięcy samobadania, tak by móc z pewnością wyczuć, rozróżnić i zinterpretować zmiany zachodzące w szyjce. Szyjka jest twarda, zamknięta i jest nisko w okresie niepłodnym, w czasie płodnym znajduje się wyżej, jest otwarta oraz miękka.

Po czym poznać, że szyjka macicy się skraca?

Objawy skracania się szyjki w drugim trymestrze ciąży, które stanowczo mogą niepokoić to:

• Uczucie napięcia w podbrzuszu
• Bóle przypominające miesiączkę
• Zwiększona ilość wydzieliny z pochwy
• Bóle w okolicy lędźwiowej (Ważne! Nie każdy ból lędźwi to skracanie się szyjki. Ze względu na obciążenie jakim jest powiększony brzuch ból odcinka lędźwiowego może być związany z przepukliną, wypukliną lub uciskiem krążka międzykręgowego na kanał nerwowy. W ciąży częsta jest także rwa kulszowa)

Należy pamiętać, że nie wystąpią one u każdego, ponieważ dość częsty jest jednak bezobjawowy przebieg skracania się szyjki i kobieta dowiaduje się o tym dopiero na USG.

Objawy skracania się szyjki widoczne w USG:

• Skrócona szyjka macicy, poniżej 2,5cm w drugim trymestrze ciąży
• Wpuklanie dolnego bieguna jaja płodowego do szyjki macicy
• Ujście wewnętrzne szyjki macicy widoczne w kształcie literki Y, V lub U (normą jest T)

Do porodu, który o czasie powinien być po 37 tygodniu ciąży, ujście wewnętrzne szyjki macicy zwykle jest prawidłowe, przed porodem rozwiera się i dopiero wtedy może wyglądać jak widoczne powyżej na rysunku warianty nieprawidłowe. Co ciekawe szyjka macicy u pierworódki, czyli kobiety, która rodzi pierwszy raz, rozwiera się inaczej niż u wieloródki, czyli kobiety, która przynajmniej jeden poród ma za sobą. U pierworódki podczas porodu rozwiera się cała szyjka macicy raczej równomiernie, natomiast u wieloródki najpierw zaczyna rozwierać się ujście wewnętrzne kanału szyjki, na końcu ujście zewnętrzne. Szyjka macicy u kobiety, która jeszcze nie rodziła drogą pochwową wygląda także inaczej niż u tej, która już chociaż raz rodziła.

W USG długość szyjki macicy powinno sprawdzać się sondą dopochwową, przy pustym pęcherzu moczowym, dwukrotnie wprowadzając sondę, by zobaczyć, czy pod wpływem ruchu szyjka nie reaguje skracaniem, ustawiając obraz tak, by był widoczny kanał szyjki macicy. Specjalista powinien także zmierzyć szyjkę około 3 razy i brać pod uwagę najkrótszy z pomiarów. Poleca się także, by sprawdzić długość szyjki macicy po kilkunastosekundowym ucisku na brzuch -  dzięki temu wiadomo, czy szyjka reaguje na takie czynniki, na jakie w trakcie zwykłych czynności codziennych może być narażona kobieta. Jeśli podczas takich ruchów i ucisków nie skraca się znacząco to można odetchnąć z ulgą.

Polecane jest, by robiąc pomiary szyjki więcej niż jeden raz, jeśli tak zaleci lekarz lub położna, najlepiej udać się do tego samego ultrasonografisty. Każdy bowiem ma nieco inny, mimo że podobny, styl mierzenia szyjki macicy. Na przykład przy szyjce zagiętej jedna osoba będzie mierzyła szyjkę na dwa razy: do zagięcia jeden pomiar + od zagięcia drugi pomiar, co może dać szyjkę długości np. 38mm, drugi specjalista mierzący szyjkę nawet chwilę później może zmierzyć ją na jeden raz w linii prostej i osiągnąć długość np. 27mm. Dlatego by uzyskać miarodajne wyniki najlepiej trzymać się jednej osoby.

Postępowanie i leczenie w przypadku skracającej się szyjki macicy

Częstość występowania niewydolności cieśniowo - szyjkowej to ok. 0,1 – 1,8 % wszystkich kobiet ciężarnych. Skrócenie szyjki macicy jest też najczęstszą przyczyną porodu przedwczesnego. Najwięcej takich porodów jest w krajach o niskim statusie socjoekonomicznym i trudnych warunkach higienicznych, gdzie łatwo o zakażenia, trudniej o właściwą opiekę medyczną tj. Indie, Filipiny. W tych państwach porody przedwczesne to nawet 30% wszystkich porodów, podczas gdy w Polsce porody przedwczesne utrzymują się w granicach 7,2 – 8,4 % ciąż.

Czego należy unikać, jakie postępowanie i leczenie należy wdrożyć kiedy jest stwierdzona skrócona szyjka macicy?

Postępowanie zależne jest od stanu kobiety ciężarnej i stopnia zagrożenia porodem przedwczesnym. Obejmuje leczenie farmakologiczne, ale także operacyjne. Może być zastosowana tzw. postawa wyczekująca, a równie dobrze połączenie wszystkich możliwości.

Postawa wyczekująca z leczeniem farmakologicznym to najczęstsza opcja, dzięki której udaje się dość często utrzymać ciążę do porodu w terminie. Przepisywany jest wtedy progesteron dopochwowo lub doustnie (Luteina), lub tylko doustnie (Duphaston). Poleca się unikać dużej aktywności ruchowej i zmniejszyć ogólnie ruch do minimum. Zalecane jest przede wszystkim leżenie. Wszystko to po to, by nie powodować nacisku na szyjkę macicy. Na wizytach kontrolnych w USG kontrolowana powinna być długość szyjki macicy i to, czy nadal się skraca, jeśli tak to jak bardzo, czy może ustabilizowała się jej długość. Po 30. tygodniu szyjki macicy już raczej się nie mierzy, chyba że są wskazania lekarskie albo kobieta jest bardzo zaniepokojona. Wcześniak urodzony po 30. tygodniu ma już znacznie większe szanse przeżycia i jest bardziej rozwinięty. Każdy kolejny tydzień to wielki krok w rozwoju dziecka.

W zakresie dodatkowego wsparcia leczenia ciężarna może otrzymać zalecenie suplementacji magnezu i przyjmowania preparatu zawierającego substancję czynną drotawerynę. Drotaweryna, czyli substancja o działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie powoduje zmniejszenie kurczliwości macicy, rozluźniając mięsień, co pośrednio oddziaływuje na szyjkę – szyjka na którą „nie napiera” skurczami macica, nie dostaje bodźców do skracania się. Drotaweryna działa także na inne mięśnie gładkie np. przewodu pokarmowego. A co kryje się pod tą nic nie mówiącą nazwą „drotaweryna”? To zwykła No-spa. No-spa to nazwa handlowa leku, którego substancją czynną jest drotaweryna. Tańszymi zamiennikami No-spy są np. Metafen, Spastyna, Drotafemme. To tabletki zawierające dokładnie to samo i w takiej samej ilości jak w zwykłej No-spie.

Suplementacja magnezu ma za zadanie zminimalizować ryzyko skurczów macicy ze względu na to, że magnez bierze udział w przewodzeniu impulsów nerwowych w całym organizmie oraz w procesie skurczu mięśni. Jego niedobór wiąże się z mimowolnymi skurczami mięśni, które nierzadko bywają bolesne (np. kurcze łydek), dlatego też jego suplementacja w ciąży jest szczególnie ważna. W przypadku skracającej się szyjki - jeszcze ważniejsza. Najlepsze rozpuszczalność magnezu z tabletki mają chlorek magnezu, siarczan magnezu, cytrynian magnezu oraz mleczan magnezu, więc warto zwracać uwagę na preparaty, magnezu, które je zawierają. Natomiast uważa się, że najlepiej przyswajalne przez człowieka są związki organiczne magnezu tj. cytrynian i mleczan. Najtańsze tabletki z tlenkiem magnezu, węglanem magnezu, czy szczawianem magnezu są bardzo słabo rozpuszczalne i nawet dużo większa dawka w tabletce nie będzie się równała najmniejszej w preparatach o dużej rozpuszczalności. Najmniejszą dostępność magnezu z tabletki ma tlenek magnezu – rozpuszczalność tylko 0,006 g/dm3, podczas gdy w chlorku magnezu 560 g/dm3, czy w cytrynianie 200 g/dm3.

Wchłanianie magnezu zwiększa dodatek witaminy B6, a także nie spożywanie magnezu razem z żelazem czy wapniem lub produktami w nie bogatymi. Żelazo i wapń działa przeciwstawnie do magnezu, więc może zakłócić jego wchłanianie. Lepiej brać te preparaty o innej porze dnia. I nie łączyć np. kanapki z serem żółtym, jakimkolwiek innym nabiałem, produktem bogatym w wapń, z przyjmowaniem magnezu. Zwracajmy mocno uwagę na to, jaki magnez kupujemy, bo nasza niewiedza kosztuje nas brak efektów leczenia.

Rozpuszczalność soli magnezu

Rozpuszczalność soli magnezu w g/dm3
Chlorek magnezu	Siarczan magnezu	Cytrynian magnezu (związek organiczny)	Mleczan magnezu (związek organiczny)	Węglan magnezu	Szczawian magnezu	Tlenek magnezu
560	357	200	33	1,8	0,4	0,006

Leczenie operacyjne, a może bardziej adekwatne określenie - inwazyjne – to założenie pessara lub szwu okrężnego na szyjkę macicy.

Pessar i szew okrężny – czy jest się czego bać?

Pessar jest krążkiem, który obejmuje szyjkę macicy i zmienia kąt nachylenia kanału szyjki względem macicy (przykładowe zdjęcie pessara położniczego poniżej). Dzięki temu unika się bezpośredniego ucisku błon płodowych w miejscu ujścia wewnętrznego szyjki macicy oraz ucisku na całą szyjkę. Ciężar macicy spoczywa na przednio – dolnej części trzonu, a nie na samej szyjce. Najczęściej wykonany jest z silikonu medycznego i jest giętki. Pessar zapobiega także szerszemu otwarciu ujścia wewnętrznego i przedwczesnemu odejściu czopa śluzowego zabezpieczającego kanał szyjki szczególnie przed zakażeniami (jak wiemy już z informacji powyżej zakażenia mogą być przyczyną skrócenia szyjki i porodu przedwczesnego). Pessary mają różną wielkość; średnicę i wysokość, dzięki czemu można je dopasować do wielkości szyjki macicy. Przed założeniem pessara w USG badana jest aktualna długość szyjki macicy i kształt jej ujścia. Zaleca się także pobranie wymazu z pochwy i/ lub szyjki macicy. Pessar zakłada się na fotelu ginekologicznym, podczas wizyty u lekarza, rzadko w szpitalu, a w trakcie zakładania pokrywa się żelem antybakteryjnym lub żelem do użytku wewnętrznego, który nadając poślizg umożliwia jego założenie. Lekarz ściskając pessar wprowadza go do pochwy i kieruje do szyjki macicy, do momentu aż obejmie całą szyjkę macicy. Przednią część pessara lekko dociska się w kierunku kości krzyżowej kobiety. Lekarz po zejściu kobiety z fotela prosi ją o przejście parę kroków i opisanie, czy czuje jakikolwiek dyskomfort. Pessara prawidłowo założonego i w prawidłowym rozmiarze nie powinno się w ogóle czuć. Jeśli jest coś, co wywołuje dyskomfort to zalecana jest albo drobna zmiana położenia pessara albo zmiana rozmiaru.

Pessar usuwany jest około 37. tygodnia ciąży i zazwyczaj zdjęcie go jest bezbolesne, tak samo jak zakładanie. W jednym przypadku przy zdejmowaniu może być odczuwany ból; jeśli szyjka jest obrzęknięta z powodu założonego pessara. Lekarz widząc obrzęk szyjki powinien poinformować, że przy zdejmowaniu może czuć przez pewien czas ból. Pessar zdejmuje się wcześniej, jeśli tylko ciężarna zaczyna odczuwać ból, a obejrzenie szyjki, wyjęcie i ponowne założenie pessara nie zmniejszyło dolegliwości. Podobnie jeśli istnieją oznaki zbliżającego się porodu przedwczesnego, który nie jest do zatrzymania, mimo tego, że obecny jest pessar. Są jedynie nieliczne przypadki, których pessar sam zsuwa się z szyjki macicy.